重症社区获得性肺炎的诊治进展.ppt

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1、重症社区获得性肺炎的诊治进展什么是重症肺炎目前还没有普遍认同的标准界定范围从需要住院的肺炎到在ICU机械通气的病人合理的考虑应包括重症肺炎病人有重症肺炎高危因素的病人重症肺炎的定义需要在ICU治疗的肺炎包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍重症肺炎标准（ATS，1993)R≥30次/minPaO2/FIO2<250mmHg需要机械通气胸部X线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在48小时内增大50%或

2、以上休克，SBP<90mmHg，DBP<60mmHg需要血管收缩剂>4小时（脓毒休克）尿量<20ml/hr，或<80ml/4hr，或急性肾衰需要透析血肌酐>2mg/dL或原有肾疾病增加>2mg/dl重症社区获得性肺炎的定义五条次要标准，需要在入院时即存在：1．呼吸频率≥30次/分；2．PaO2/FIO2<250;3．双肺或多叶肺炎；4．收缩压≤90mmHg；5．舒张压<60mmHg。四条主要标准，在入院时或入院后存在：1．需要机械通气；2．在48小时内肺浸润增多>50%；3．败血性休克；4.急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量<80ml或血Cr>2mg

3、/dl）。2条次要标准，1条主要标准重症社区获得性肺炎的定义入住ICU的标准规定为：具备3条次要标准中的2条和具备2条次要标准中的1条。次要标准：1．收缩压≤90mmHg，2．多叶肺炎；3．PaO2/FIO2<250。主要标准：1．需机械通气；2．败血性休克。将来还需要前瞻性研究来定义入住ICU标准。重症肺炎建议标准的有效性研究3项次要标准2项阳性敏感度33%，特异度94%3项次要标准2项阳性或2项主要标准1项阳性敏感度75%，特异度94%，阳性预测值74%阴性预测值95%加上急性肾功能衰竭不能改善预测效能此5项标准可准确鉴别重症肺炎重症肺炎简化标准

4、（BTS)R>30次/minDBP<60mmHg血尿素氮>7mmol/L神志障碍2条阳性可诊断阳性者死亡率升高21倍特异性79%，敏感性88%，阳性预测19%重症肺炎的发病机理中性粒细胞（PMN）的作用：PMN在肺内聚集粘附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛细血管膜损伤，通透性增高的主要发病机制。与颗粒膜蛋白-140、L选择素有关。凝血系统的作用：血小板、凝血酶。炎性介质的作用：白介素、肿瘤坏死因子。微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。细胞凋亡的作用：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡,导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫性肺水肿。肺血管的

5、改建肺炎严重性的病理生理学进入终末气道感染病原体最常见的途径是吸入上呼吸道充满细菌的分泌物从空气中吸入致病原：病毒、支原体等非典型病原体其它的罕见途径是远处病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散肺炎严重性的病理生理学预后决定于宿主防御与侵入病原体的对抗结果感染病原体因素高细菌负荷毒力宿主因素肺泡巨噬细胞粘膜屏障的完整性一线细胞防御的完整性肺炎严重性的病理生理学肺泡巨噬细胞消灭105cfu/ml金黄色葡萄球菌化脓性细菌如铜绿假单胞，较少量可感染107cfu/ml可摧毁正常宿主防御机能目前未知细菌负荷是否与严重度有关病原相关性有害因素很多，常见于CAP的一

6、些重要的病原毒性因子病原菌毒力因子肺炎链球菌抗吞噬夹膜流感嗜血杆菌IgA蛋白酶，纤毛毒素军团菌抗吞噬体肠杆菌脂多糖金黄色葡萄球菌粘附因子，抗吞噬荚膜，酶、毒素肺炎支原体纤毛毒素铜绿假单胞粘附因子、酶、溶血素、细胞毒素、色素、外毒素、内毒素CAP常见病原体的毒性因子肺炎严重性的病理生理学粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性是宿主相关两个主要因素，可阻止明显的感染损伤在小量细菌负荷和毒力不强的情况下，一线细胞可清除病原体，不会诱发局部炎症的扩散肺炎严重性的病理生理学肺炎临床的严重性决定于三个主要因素肺局部炎症程度肺内炎症的播散全身炎症反应的播散病原体相关因

7、素以及宿主因素决定感染被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克肺炎严重性的病理生理学四个因素影响结局遗传敏感性AA（TNF-高分泌）表型携带者基因多态性在TNF-+250或TNF--308部位易发生脓毒性休克年龄伴随疾病COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物治疗12~24小时内单剂适当抗生素可减少病原负荷抗生素治疗可防止发生重症CAP病原体吸入低细菌负荷或毒力高细菌负荷或毒力一线肺防御有效（基因敏感性、年龄、伴发病）无效细菌清除炎症反应/肺炎病灶局限肺内播散全身播散（基因敏感性、年龄、伴发病、抗微生物治疗）V/Q失衡重度脓毒症下呼吸道

8、感染，轻度肺炎急性呼吸衰竭脓毒休克重症CAP的流行病学发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重