临床营养与代谢支持nicu.ppt

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1、临床营养支持的若干问题首都医科大学宣武医院神经内科I-NCU宿英英问题（1）营养支持对象营养物质摄入困难-物质代谢是生命活动的基础意识障碍球麻痹（真性或假性）急性胃黏膜病变（伴上消化道出血）肠梗阻（麻痹性或梗阻性）分解代谢与合成代谢失衡自噬现象（autocannibalism）重症脑功能损伤炎症过度反应（感染或非感染性）SepsisMODS代谢失衡机制应激状态下的神经-内分泌反应⑴篮板-交感-肾上腺髓质系统亢进交感神经末梢分泌NA↑肾上腺髓质分泌肾上腺素↑血浆和尿液儿茶酚胺↑胰高糖素↑、胰岛素

2、↑、胰高糖素/胰岛素↑糖原和脂肪分解↑分解代谢增强机制⑵下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统亢进糖皮质激素（GCH）↑生长激素（GH）↑甲状腺素（T3、T4）↑胰高糖素↑糖原、蛋白质、脂肪分解增加；糖原异生增加；外周组织糖利用下降⑶肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统亢进醛固酮↑钠潴留⑷下丘脑-神经垂体亢进抗利尿激素（ADH）↑水潴留应激状态下代谢变化特点-能量能量消耗↑脑损伤REE↑30~35%感染REE↑20~40%SepsisREE↑155%应激状态下代谢变化特点-糖生成比正常↑150%~20

3、0%（2~5mg/kg/min）⑴糖原异生↑⑵糖原分解↑⑶葡萄糖利用↓（葡萄糖载体GLUT4或胰岛素R作用↓）高血糖加重脑原发疾病的损害高血渗导致呼吸中枢功能衰竭应激状态下代谢变化特点-蛋白质分解比正常↑40%~50%⑴氨基酸糖原异生↑⑵肝氨基酸合成急性相蛋白（C反应蛋白）↑内脏蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白）合成↓⑶氮产物（Cr、尿素、氨）↑，净氮丢失20g~30g/d（相当于蛋白质200g/d，肌肉蛋白750g/d）⑷细胞因子作用→蛋白质合成↓负氮平衡，细胞结构及功能受影响低蛋白血症应激状

4、态下代谢变化特点-脂肪廓清加速，氧化速度达正常的200%⑴甘油和乳酸糖原异生↑⑵无氧酵解乳酸和酮体↑，乳酸血症⑶游离脂肪酸↑，代谢性酸中毒体重下降和消瘦应激状态下代谢变化特点-其他能量消耗↑水钠潴留↑免疫功能↓问题（2）营养支持目标第一阶段高营养支持nutritionalsupport第二阶段（1988年Cerra）代谢支持metabolicsupport第三阶段（1989年Shaw）代谢调理metabolicintervention第四阶段免疫营养支持营养支持-针对饥饿维持生命活动和内环境稳定

5、维持与改善细胞、组织、器官代谢和功能调节免疫功能加速器官组织修复减轻负氮平衡改善肠黏膜屏障作用（防止细菌异位）代谢支持-针对高应激状态用适当的底物维持细胞代谢需求（1988年Cerra）1.保护和支持器官的细胞结构与功能，减少细胞凋亡2.避免底物过剩加重器官负荷，损害器官功能问题（3）营养底物计算能量主要能源物质储备-糖和脂肪（非蛋白质热量）非蛋白质热量100~150（kcal）:氮（g）1直接测定法：代谢监测仪（代谢车）间接测定法：Harris-Benedict（H.B）公式男：BEE（kca

6、l/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=65.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A*比我国实际测量值高10%能量患者BEE×1.2~1.3（活动系数）×1.1~1.4（体温系数）非危重成年患者：30~35kcal/kg.d（60kg，1800~2100Kcal）（70kg，2100~2450Kcal）危重成年患者：25kcal/kg.d（60kg，1500Kcal）营养支持糖（CHO）占总能量供给的48%864kc

7、al（1g糖产生4kca）216g/d脑组织糖需要量：120g~140g/d4mg/min.kg营养支持脂肪占总能量供给的32%糖∶脂肪=6（800kcal）∶4（576kcal）1g脂肪产生9kcal576kcal÷9=64g/d营养支持蛋白质占总能量供给的20%360kcal1g蛋白质=4kcal90g代谢支持糖（CHO）占总能量供给的40%600kcal150g/d减轻糖代谢紊乱，降低CO2生成，减轻肺和肝负荷＜2.5~3.0mg/min/kg代谢支持脂肪占总能量供给的40%糖∶脂=5（6

8、00kcal）∶5（600kcal）600kcal÷9=66.7g举例营养支持-60kg总热量（30kcal/kg/d）（1800kcal）糖占总热量48%（864kcal）脂肪占总热量32%（576kcal）蛋白质占总热量20%（360kcal）代谢支持-60kg总热量（25kcal/kg/d）（1500kcal）糖40%（600kcal）脂肪40%（600kcal）蛋白质20%（360kcal）器官保护性营养支持MODS炎性反应进展期总热量15kcal/kg.d~20kcal/kg.d100