护理疾病查房.ppt

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1、消化道穿孔温岭市第一人民医院胃肠外科主讲：蒋雪燕简要病史患者，金彩根，男，59岁，温岭人，小学学历，已婚，农民，家庭经济可，因“上腹胀痛5天，突发剧痛2小时”于2013年5月16日六时三十分入院，入院时患者神志清，精神软，面色苍白，表情痛苦，强迫体位，疼痛评分自评为7分，查体：腹平，板状腹，上腹压痛，反跳痛，急诊CT示：消化道穿孔，拟消化道穿孔收住我科。术前准备入住我科后，查体：T36.6，P78次/分,R20次/分,BP123/77mmHg，既往体健，无过敏史和手术史，立即给予禁食，胃肠减压等护理，并抽血送检，结果均正常，遵医嘱予常规备皮，于6时四十五分送手术室。治疗护理经过于九时三十分术毕

2、返回病房，在全麻腹腔镜下行十二指肠球部穿孔修补术，术后诊断为十二指肠球部穿孔，麻醉已清醒，医嘱予二级护理，禁食，胃肠减压，术后留有腹腔引流管，尿管，予妥善固定，跌倒评分为2分，Braden评分17分，NRS评分3分，告知患者及家属各管道的作用及注意事项，表示理解并能够配合。鼓励患者早期下床活动。5月17日，肛门已排气，患者能够在床上自主活动，血化验示胃蛋白酶原I大于500ng/ml,胃蛋白酶原II24.2ng/ml,D二聚体5.0mg/L5月18日，停尿管，小便自主。无尿路感染。患者能够进行床边活动。5月19日,血凝复查示D二聚体3.63mg/L5月20日，予停胃肠减压并给予流质饮食。进食后无

3、不适。患者能够下床活动。5月22日,停腹腔引流管,改半流质饮食,进食后无不适.戈登11种健康形态1.健康感知-健康管理型态生长于原籍，小学文化，农民，无其他外地长期居住史；无疫水疫源及毒物接触史。平时生活起居尚规律，否认冶游史2、营养-代谢型态患者身高170CM，体重60Kg。入院后禁食予以相应的健康宣教及护理。戈登11种健康形态3.排泄型态大便同入院前，小便正常。4.活动-运动型态无锻炼身体习惯。入院后生活自理。手术后卧床休息，家属协下床活动。5.睡眠-休息型态：入睡可，睡眠质量一般。未服用药物。戈登11种健康形态6.认知-感知型态：患者神志清楚，能理解健康宣教内容，可复述健康宣教内容。积极

4、配合各项护理和治疗。术后创口疼痛评分2-3分。7.自我感知-自我概念型态患者性格开朗。入院时对自身疾病缺乏认识，现基本了解。能适应患者角色，对治疗有信心。社会支持系统完善。8.角色-关系型态适龄结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。家庭和睦，经济状况可。戈登11种健康形态9.性-生殖型态无殊10.应对-应激型态患者能在医务人员的引导下述说自身感觉，尽快适应医院环境，应对应激有效，积极配合治疗和护理。11.价值-信念型态患者信仰佛教，认为健康重要，目前最重要是恢复健康护理诊断术前1.疼痛2.焦虑和恐惧疼痛腹痛，与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关预期目标：病人疼痛症状缓解护理措施1.禁食、水，持

5、续胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔2.体位:取舒适卧位3.采取有效措施，分散病人的注意力，使其放松4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠5.适当应用解痉药，禁用止痛药。效果评价：患者疼痛有所缓解，疼痛评分5分。焦虑和恐惧一：相关因素：与角色改变，环境陌生和对手术的担忧有关。二：预期目标：病人焦虑减轻，使病人以最佳状态接受手术。三：护理措施：1：热情接待病人，介绍病区环境，经常关心病人。2：耐心解答病人问题,讲解有关疾病知识,增强病人对手术的信心,使病人及家属能积极配合治疗。3：创造一个安静,舒适,清洁的环境。4：适当介绍病情及成功病例,提高治疗信心。四：效果评价:病人焦虑减轻

6、。术后1疼痛2体液不足3排尿形态的改变4潜在并发症：1.疼痛一、相关因素：与手术创伤有关。二、预期结果：病人疼痛减轻或消失。三、护理措施1、评估疼痛程度，告知疼痛的必然性2、指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。3、术后6小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。四、效果评价：病人术后疼痛能忍受，评分3分(5-16)2.有体液不足的危险一：相关因素：与术中失血、失液，术后禁食，引流液丧失有关。二：预期目标：病人生命体征稳定，水电解质维持在正常范围之内。三：护理措施：1：严密监测生命体征,观察神志面色的变化,注意尿量、皮肤弹性、肢端血循情况2：观察各引流管引流液的量及性质.保持引流管的通畅。3

7、：遵医嘱给予止血补液,合理补充电解质4:　观察患者腹部体征，腹部创口敷料是否有渗血渗液四：效果评价：病人生命体征平稳，水电解质维持在正常范围之内。4.排尿形态的改变一：相关因素：与留置导尿有关。二：预期目标：拔管后患者小便能自解，无尿路感染。三：护理措施：1：保持导尿管通畅，管道紧密连接2：观察尿量、色、质并作好记录3：保持尿道口清洁，作好会阴护理，每日2次4：每日更换引流袋，妥善固定引流管，保证