胸内手术麻醉2010-李明星.ppt

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1、胸内手术麻醉上海市肺科医院李明星讨论要点麻醉一般原则（麻醉概述）胸内手术麻醉的普遍特点（重点讨论单肺通气实施与管理）常见胸内手术麻醉要点麻醉概述麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡动态平衡1）镇静2）镇痛3）肌松其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面：合理药物应用合理呼吸管理合理循环管理药代药效学的临床考虑1）根据药代药效学特性，按照适当的给药

2、途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内常用方法：单次、多次重复、持续2）药物对机体的作用结果为：产生药理效应机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律机体总是不停地积极处理药物3）加快机体对药物处理的方法终极目的：供氧排出CO2通气四要素：1）呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器）2）气道（呼吸方式的气道要求）3）肺（有效交换面积）4）肺循环(稳定循环，通气血流匹配)呼吸管理目的维持有效循环---为供氧和排出CO2提供保障循环要

3、素：1） 循环动力（心、泵）2） 有效循环容量与质3）血管通畅与恰当的循环阻力RE循环管理胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则术前评估术前准备术中监测麻醉选择术中管理术毕处理RE胸内手术麻醉的普遍特点术前评估遵循术前评估一般原则，更精细评估重点：疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）麻醉前评估应关注：病史、体征动脉血气分析影像学检查肺功能测定心电图、24h动态心电图超声心动

4、图同位素扫描运动肺功能实验气管镜检RE呼吸力学气体交换心血管呼吸相互作用呼吸力学（肺活量测定）ppoFEV1=术前FEV1×（1-切除的功能性肺组织所占百分数）1988年，Nakahara<40%术后呼吸并发症增多<30%术后都需要机械通气的支持胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生肺实质功能（气体交换）动脉血气分析（ABG）PaCO2<60mmHg<45mmHg一氧化碳弥散量（DLCO）PpoDLCO<40%预计值，常与发生呼吸和心血管并发症相关心肺功能和运动耐量实验最大氧耗量（VO2max）是评估手术预后最有效的方法6分钟步行

5、试验与VO2max相关且不需要任何仪器设备，试验中行走小于2000步表示VO2max小于15ml/mg/min且在运动中SpO2会下降通气血流灌注显像判断术后肺功能可以通过切除肺或肺叶的功能（如果切除肺没有功能或功能很差，术后肺功能可以缓解）帮助预测单肺通气（OLV）期间的氧合情况呼吸功能对麻醉的重要性每个病人都要在以上三个方面进行肺功能评估ppoFEV1>40%，术后能在手术室拔管ppoFEV1>30%，运动耐量和肺实质功能超过高风险临界值，根据伴随疾病的情况，仍可术毕拔管ppoFEV120-30%心肺功能尚可，若有硬膜外辅助

6、镇痛，可考虑早期拔管ppoFEV130-40%若术前即存在伴随疾病，术后管理时需考虑ppoFEV1或DLCO<20%病人具有高度的围术期死亡率（2003），这可以作为具有良好预后的最低标准值术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）RE术中监测标准监测心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管RE麻醉选择控制呼吸全身麻醉吸入静脉静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄气道控制问题药物选

7、择与使用个体化RE术中管理特点之一：单肺通气（讨论重点）特点之二：循环干扰大特点之三：关胸—麻醉处理RE绝对适应症大咯血、湿肺支气管胸膜漏气胸、肺大疱肺泡灌洗术胸腔镜手术肺移植单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容相对适应症肺叶切除全肺切除大血管手术食道手术纵隔手术多数情况用于相对适应症1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术，开始单肺通气支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等单肺通气肺隔离方法双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要

8、方法理想的合适双腔管？易于到位良好匹配（小1-2mm）套囊少量充气即能分隔位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔——另一侧主支气管口合适双腔管的选择取决于双腔管品牌型号熟悉程度对病人气道的了解程度双腔管分类：左侧