昏迷病人护理.ppt

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1、昏迷病人的护理新桥医院神经外科唐映辉概述昏迷是指各种原因引起高级神经活动严重抑制，临床表现为患者意识丧失，病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。重症监护病房昏迷病人的评估昏迷（coma）是最严重的意识障碍，即意识完全消失，不能对环境刺激产生相应的反应。虽然昏迷本生不是一种病，但它是由于中枢神经系统受到损害或其功能受到抑制其病人处于极其危险好严重状态的结果。具体指大脑皮质功能或脑干网状激活系统受到损害，昏迷是ICU监护的重要指标之一。昏迷患者的常见病因一是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、

2、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括各种急性中毒，严重感染，如中毒性痢疾，糖尿病酸中毒，酒精中毒，一氧化碳中毒，以及肝昏迷，尿毒症，肺脑高热等等。昏迷病状态病理生理学：所有类型昏迷可分为三种病理生理分类：中毒-代谢性疾病，幕上病变和幕下病变。1中毒-代谢性疾病常为非大脑疾病或全身疾病引起，大脑皮质和脑干的代谢弥漫性损害，常见病因为缺氧，缺血，低血糖，水电解质紊乱，内分泌疾病，癌性脑病等所致。脑代谢率低于每分钟耗氧2毫升，血糖低于1.65—2.2MMOL/L,血浆渗透压大于320MMOL/L,血钠110MMOL/L时可引起昏迷。尿毒症，肝性脑病，糖尿病酮症毒，有机磷农药

3、中毒均可引起昏迷。2幕上病变大脑半球的占位病变（如肿瘤）可引起昏迷，是由于疝出于幕上间隙之外和压迫脑干网状结构，临床上有两种综合征：中央向下经天幕疝，常常由深部或中线占位（肿块）病变引起。大范围半球的梗死和硬膜下血肿，使之幕上内容压迫和移位，经幕开口进入幕下间隙。如对疝不进行积极治疗，将进行性引起上脑干，脑桥，延髓功能衰歇。脑疝初期阶段由于体征对称常误诊为代谢脑病，临床上早期征象常为半球和皮质下结构反射衰歇。意识障碍，瞳孔小（对光反射存在），双侧脊髓束和椎体外束功能失调，抓握反射，去皮质（屈曲）姿势和周期（陈-施）呼吸，在此阶段应积极治疗（脱水剂和手术治疗）争取良好的效果。3幕下病变

4、两种类型的后颅窝巴巴变可产生昏迷：脑干内部损害BAS，如脑桥出血和中脑和桥脑的正中旁梗死；和脑干外部的病变压迫和扭转（变形）脑干，如小脑肿瘤和血肿。脑桥出血引起的昏迷常表现为针尖样瞳孔，水平眼运动障碍，但以垂直眼运动保存，去脑强直，或迟缓性四肢瘫，高温，进行性呼吸减慢为特征。脑干的压迫性病变常难与实质性病变相区别，临床上小脑出血可酷似脑干卒中。颅后窝的占位病变常致颅内压增高继发脑疝，引起脑干损害。昏迷病人的监护和评估通过简要病史及检查了解意识水平非常重要。病史如昏迷突然发生：由外伤引起的应判明严重度；如自发的发生的是否为癫痫发作或颅内出血。如逐渐发生（几分钟，几小时，几天）应查明是否

5、由外伤（早期为血肿，水肿），肿瘤，脑积水，弥漫性病变或代谢疾病引起。如为发作性出现，应考虑为后循环的TIA’S（大脑半球的TIA’S不伴有意识障碍），癫痫发作和代谢疾病。检查应快速观察病人对外界刺激的反应，有以下几点（按意识水平下降次序依次进行）对言语灵敏；喊叫时嗜睡；对言语无反应；对疼痛有适当反应；（活动病人的手）；对疼痛去皮质状态（手臂屈曲，腿伸直）：去脑强直（手臂和腿伸直）；对疼痛无反应。昏迷程度的评估一般情况昏迷按程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷三种。1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔

6、对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。时有躁动，生命体征正常2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。对强刺激反应减弱，呼吸，血压有改变，大小便储留或失禁3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。去脑强直，生命体征有改变，尿便失禁等。格拉斯哥（GCS）昏迷计分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4分回答正确5分遵嘱活动6分呼唤睁眼3分回答错误4分刺痛定位5分刺痛睁眼2分语无伦次3分躲避刺痛4分不能睁眼1分只能发声2分刺痛屈肢3分不能发声1分刺痛肢伸2分不能活动1分从病人睁眼、言语、运动三项

7、反应情况给予评分。总分为15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。评估脑外伤病人，应在病人入院和12H后评估计分，有报告称在入院时和入院6小时以后检查，病人达到8分或8分以下，约50%的病人预后好，和（或）达中度致残，35-40%将会死亡，10-15%将会严重致残或呈植物生存状态生存。GLASGOW-PITTSBURGH昏迷评分表为修订的GCS增加到7项指标共35级，更详细的评分昏迷程度，最好为