陈新心房颤动的治疗.ppt

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1、心房颤动的治疗现状中国医学科学院阜外心血管病医院陈新马坚一、背景－患病率最常见的持续性心律失常。患病率：正常人群的0.15%~1.0%。影响患病率的因素：随年龄增长而增高，40岁的0.3%，60~80岁的5%~9%。因器质性心脏病存在而增多。一、背景－危害性常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率，脑卒中的主要原因，尤其是老年人。成倍增加死亡率。二、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3

2、个以上的微折返环。二、发病机制－诱发因素房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动二、发病机制发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。Marshall韧带二、发病机制发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳３个以上的折返环。折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳３个以上的小折返环。二、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。折

3、返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。二、发病机制－心房的大小心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。三、治疗—策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞四、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一。选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤。经选择的慢性房颤。攀登终点：窦性心律四、恢复窦性心律－药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右。影响药物疗效的因

4、素：房颤持续的时间，心房的大小，心房内血栓的形成，其他。四、恢复窦性心律－药物治疗其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂，能减慢房颤的心室反应，但极少能转复为窦性心律。四、恢复窦性心律－药物治疗WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。血流动力学不稳定，体外直流电转复。四、恢复窦性心律－药物治疗长期药物治疗的原则：开始：小或中剂量。根据效果和有无副作用，滴定法逐渐增大剂量。严密观察毒、副作用。四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险

5、性）。发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）。高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰。建议：住院接受药物治疗。四、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的优点：简便易行，一次性费用少，患者易接受。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。四、恢复窦性心律－体外电转复一项安全和有效的传统治疗方法。成功率：65%~90%。适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）。药物转复失败者。150J体外电复律四、恢复窦性心律－体外电转复禁忌证：洋地黄中毒，低钾血症，急性感染或炎症疾病，心力衰竭，因需要全身麻

6、醉，应除外全麻的禁忌症。四、恢复窦性心律－体外电转复注意事项：恰当的抗凝治疗。与R波同步放电。并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞，PVC，非持续性或持续性室性心律失常，窦性心动过缓，低血压，肺水肿，一过性ST段抬高。四、恢复窦性心律－心内电转复1992年，心内电转复用于临床。特点：不需全身麻醉，低电能（20J），双相脉冲波，心内两根表面面积较大的电极。四、恢复窦性心律－心内电转复临床应用：各种房颤，包括体外电转复失败的房颤，EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%~89%。

7、植入型心房除颤器的术前试验。16J心内电复律四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器IAD是近年来用于临床的新技术。优点：尽早转复为窦性心律，防止长时间房颤所致的电重构，双相脉冲和低能量（6J），痛苦小。电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器临床应用结果：转复成功率：>80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。Holter记录IAD放电转复房颤过程四、恢复窦性心律－植入型心房除颤器IAD的应用受限

8、：与室颤不同，房颤不直接导致死亡，价格相对昂贵，不便推广。仅用于少数经选择的患者。五、控制心室率－药物治疗治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率－药物治疗长期口服用药：首选维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地