腰痹病个案查房.ppt

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1、腰痹病个案查房清风徐来基本资料床号：针康科10床姓名：江英性别：女年龄：65岁住院号：200410诊断及主诉中医诊断:1、腰痹病西医诊断:1、强直性脊柱炎?2、腰椎间盘突出症3、右膝关节增生性关节炎主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天病史既往史：慢性胃炎手术史：中耳炎病史缘患者于4天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓解，经当地诊所治疗（具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。患者于2013年5月26日为求进一步系统治疗来我院。遂拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关节肿痛，肤温偏

2、高，活动受限，精神可，纳眠差，小便调，大便干结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。5月29日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行HLA—B27—DNA检查示：阳性。6月8日患者诉胃脘部不适消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬感较前减轻。6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。病史6月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉唑护胃治疗。辅助检查腰

3、椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿灶。DR：右膝关节增生性关节炎乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L用药方面中医特色治疗：1、以超短波、中频、针灸、超激光、中药封包等治疗.西医特色治疗：1、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循环、补钾、护胃等对症、支持治疗。强直性脊柱炎临床表现1.初期症状对于16～25岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如

4、乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，失去最佳治疗时机。2.关节病变表现AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂关节炎约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现

5、为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。（2）腰椎病变腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。（3）胸椎病变胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关

6、节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。（4）颈椎病变少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。（5）周围关节病变约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大

7、关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。护理问题1、疼痛2、知识缺陷3、躯体移动障碍4、电解质紊乱5、焦虑6、睡眠形态紊乱疼痛护理措施预期目标：疼痛症状减轻或消失嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安慰和

8、支持为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛评价：疼痛症状减轻知识缺乏护理预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解