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1、腹腔镜肿瘤术后肿瘤种植转移探究进展【摘要】腹腔镜术后肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移的较高发病率使此项技术在肿瘤外科方面的推广受到质疑。目前研究认为，气腹介质CO2可能是促进肿瘤细胞生长与转移的主要原因，其机制涉及到多方面。现就C02气腹影响肿瘤转移的相关因素及预防的研究进展作一综述。【关键词】肿瘤种植；肿瘤转移；腹腔镜；二氧化碳气腹；综述文献以腹腔镜为代表的微创外科是21世纪外科的发展方向之一，它在肿瘤外科方面的运用也引起了广大外科医师的浓厚兴趣。但腹腔镜术后肿瘤腹腔扩散和穿刺点转移(Portsitemetastasis,PSM)有较髙的发病率，使此项技术在肿瘤外科方面
2、的推广受到质疑。目前针对此问题的研究取得了一些进展，但尚有较大争议,现综述如下。1腹腔镜手术后肿瘤种植转移的发病率据1998年Sochaeff等［1］的统计，有90篇文献报道194例内窥镜手术后PSM病例中141例为腹腔镜术后转移病例，其中108例为腹腔镜消化道手术,29例为腹腔镜妇科手术,4例为腹腔镜泌尿外科手术；另有23例为胸腔镜手术后转移。临床复发时间平均为6个月。Stocchi等［2］观察了2858例腹腔镜结肠癌切除术患者，发现仅20例发生PSM(07%)。在妇产科方面,Canis等［3］对来自6个已存数据库和他们自己记录的1545例I期卵巢癌病例进行回顾
3、性分析，他们认为，肿瘤破裂是一个独立且强力的预后因素，应该尽可能地避免，腹腔镜应谨慎选择。Nadeem等［4］对1991〜2003年2593例进行了腹腔镜操作的妇科恶性肿瘤病例作了回顾性调查，结论是PSM的发病率为0.97%,并且他们认为，孤立的PSM是稀见事件，往往与腹腔广泛扩散有关，以往报道的高发病率与样本量太少及手术技巧有关。在动物实验方面,Volz等［5］建立了裸鼠腹腔内间皮瘤模型后，腹腔内分别注入He、CO2、加热C02,监测动物存活率。C02气腹组大鼠存活率明显低于He组及加热CO2组，间接反应了CO2刺激肿瘤细胞生长高于He及加热C02气体。Neuh
4、aus等［6］用大鼠建立结肠腺癌模型，分别作CO2、N2O、He、空气4种类型的气体气腹对比研究，腹腔镜术后PSM发生率He组最低，而CO2、N20及空气对PSM发生率的影响无统计学差异。所以，恶性肿瘤腹腔镜术后PSM的发病率现在很难估计,但腹腔扩散的风险似乎很高。恶性肿瘤的腹腔镜手术在技术上是可行的，但其疗效仍有争议，应进行一些前瞻性的随机临床对照实验。2腹腔镜手术影响肿瘤种植转移的相关因素目前认为，作为腹腔镜手术常用的气腹介质CO2可能是促进肿瘤细胞生长与转移的主要原因，其机制可能涉及以下几个方面。21理化因素的影响研究表明，腹膜创伤与肿瘤在腹膜表面的生长有关
5、。Volz等［7］对C57黑鼠行C02气腹后1、2、6、12、24、48、72、96h电镜观察与分析了肿瘤细胞在腹膜表面生长的形态，建立了CO2气腹促肿瘤生长与种植的病理依据，强调腹膜完整性被破坏是重要原因之一。尽管腹腔镜操作似乎创伤较小，但6mmHg的C02气腹30min即可导致小鼠的腹膜严重损伤，这种损伤促进了肿瘤细胞在腹膜基底层粘附。腹腔镜操作过程中气腹使腹壁过度紧张，可能增加炎症介质如TNFa等的释放，也可能促进肿瘤细胞的增殖。Volz等［7］在分析腹膜的超微结构后，指出C02对腹膜间皮细胞的机械高压与化学损伤（酸中毒）致基底膜暴露,底层结缔组织剥脱，表面
6、负电荷变性等使肿瘤细胞易于粘附生长与种植转移。Kuntz等［8］比较了大鼠用不同气体（空气、笑气、He、CO2）,在不同压力腹腔镜皮下、腹腔内、血液pH值的变化，结果CO2组腹膜pH值由735降至681,血液pH由737降至717,腹腔内pH值由735降至624,其它气体则影响甚微。他还认为，酸性环境可损害机体的局部防御机制，如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量的减少，其分泌的因子TNFa、IL6、IL1减少，腹膜的系膜细胞透明质酸、内毒素、GFa分泌增加,抑制了机体对肿瘤细胞的免疫反应，从而导致C02气腹后肿瘤细胞生长加速。Jacobi等［9］在一组体外试管实验中证实充入
7、的C02改变了癌细胞的内外H+浓度,pH值从75降到66,将需氧代谢转变为厌氧代谢从而处于酸中毒状态,有利于激活与细胞有丝分裂相关酶，促肿瘤生长，细胞内NADH/NAD+比值不变，从而保护细胞免除氧自由基的破坏。吴步初等［10］通过观察静脉推注5%NaHC03的CO2气腹组、CO2气腹组及对照组带瘤Wister大鼠的肿瘤生长及穿刺点转移情况。结果静脉推注5%NaHC03的CO2气腹组、CO2气腹组及对照组肿瘤的重量、体积和腹水体积有差异，但无统计学意义，穿刺点转移率无明显差异。他认为，CO2气腹影响肿瘤细胞生长和播散的机制复杂不能完全以C02引起机体酸中毒解释。2
8、2免疫因素
