2011卒中二级预防指南.pdf

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1、医药经济报/2011年/7月/18日/第E06版心视点美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)2011卒中二级预防指南(三)黄灿编译短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中幸存者是一个发生后续卒中的高风险人群。本期继续介绍2011年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）指南中，对TIA或缺血性卒中患者复发卒中的危险因素的处理，包括卵圆孔未闭、高同行半胱氨酸血症、遗传性易栓症、抗磷脂抗体、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、Fabry病、妊娠、绝经后激素替代治疗、颅内出血后使用抗凝剂。卵圆孔未闭1.对于有卵圆孔未闭的缺血性卒

2、中或TIA患者，应进行抗血小板治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.对于卵圆孔未闭患者，尚无充分证据能够证实在其卒中二级预防中，抗凝治疗的疗效优于阿司匹林（Ⅱb类推荐，B级证据）。（新建议）3.对有卵圆孔未闭的卒中患者，尚无充分证据能够建议进行卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类推荐，C级证据）。高同型半胱氨酸血症尽管补充叶酸能够降低同型半胱氨酸水平，并可以考虑在有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者中使用，但尚无证据表明降低同型半胱氨酸水平能够预防卒中复发（Ⅱb类推荐，B级证据）。遗传性易栓症1.如有证实的遗传性易栓症患者，应当进行深静脉血

3、栓形成评估，采取短期或长期抗凝治疗方案取决于临床和血液学情况（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.动脉性缺血性卒中或TIA患者，如果有证实的遗传性易栓症，而不存在静脉血栓形成，使用抗凝剂或抗血小板治疗均是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。3.遗传性易栓症患者，如有自发性脑静脉血栓形成和/或具有复发血栓事件史，可能具有长期抗凝指征（Ⅱa类推荐，C级证据）。抗磷脂抗体1.对于发现抗磷脂抗体的隐源性缺血性卒中或TIA患者，应给予抗血小板治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.对于抗磷脂抗体综合征患者，口服抗凝治疗，目标INR值为2.0~3.0（Ⅱa

4、类推荐，B级证据）。镰状细胞病1.对于有镰状细胞病患者，应按以上所述控制危险因素，并使用抗血小板药物进行常规治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.为预防卒中复发，可以考虑对有镰状细胞病的患者进行额外治疗，包括定期输血以将血红蛋白S降低至总血红蛋白的30%～50%，或对严重闭塞性疾病进行手术（Ⅱb类推荐，C级证据）。脑静脉窦血栓形成1.对于急性脑静脉血栓形成患者，抗凝治疗可能有效（Ⅱa类推荐，B级证据）。第1页共2页2.鉴于尚无试验数据能够确定急性脑静脉窦血栓形成进行抗凝治疗的最佳疗程，建议注射抗凝药物至少3个月，随后再进行抗血小

5、板治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。Fabry病1.对于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行α-半乳糖苷酶替代疗法（Ⅰ类推荐，B级证据）。（新建议）2.本指南中的其他卒中二级预防措施也适用于有Fabry病的缺血性卒中或TIA患者（Ⅰ类推荐，C级证据）。（新建议）妊娠1.对于有高危血栓栓塞状态（如高凝状态或人工心脏瓣膜）的妊娠女性，可以考虑以下用药方案：在妊娠期间调整普通肝素剂量，例如，皮下注射，每12小时监测APTT一次；在妊娠期间调整低分子肝素剂量，监测抗Xa因子；或使用普通肝素/低分子肝素直到第13周，随后使用华

6、法林直到妊娠末3个月的中期，然后重新使用普通肝素/低分子肝素直到分娩（Ⅱb类推荐，C级证据）。2.若不存在高危血栓栓塞状态，妊娠女性可以考虑在妊娠前3个月使用普通肝素/低分子肝素，在随后的妊娠期间使用低剂量阿司匹林（Ⅱb类推荐，C级证据）。绝经后激素替代治疗对于女性缺血性卒中或TIA患者，不推荐进行绝经后激素治疗（雌激素加或不加孕激素）（Ⅲ类推荐，A级证据）。颅内出血后使用抗凝剂1.对于出现脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血的患者，在急性期停止使用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1～2周，并立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物

7、和维生素K纠正华法林效应是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。2.应使用硫酸精蛋白对抗肝素相关脑出血，使用剂量取决于肝素治疗停止的时间（Ⅰ类推荐，B级证据）。（新建议）3.抗栓治疗相关脑出血发生后，是否应再次开始抗栓治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、脑出血复发风险和患者的总体情况。对于脑梗死发生风险相对较低（例如既往无缺血性卒中的房颤患者）、淀粉样血管病风险较高（例如脑叶出血的老年患者）或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。对于具有较高血栓栓塞风险，应考虑再次使用华法林的患者，应在最初脑出

8、血发生后7～10天内重新启用华法林治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。（新建议）4.对于出血性脑梗死患者，是否继续抗凝治疗，取决于特定临床情况以及潜在抗凝治疗指征（Ⅱb类推荐，C级证据）。第2页共2页