肝衰竭的诊治指南.doc

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1、肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liverfailure或hepaticfailure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功

2、能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、

3、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。肝衰竭的病因见表1。肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF），亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）。

4、其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，国外将其称为慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronicliverfailure,ACLF），国内称之为慢性重型肝炎。对于慢加急性肝衰竭的归属问题，目前国内外学者尚有不同意见[5，6]，有些学者认为属于急性（亚急性）肝衰竭，也有学者认为应该归

5、于慢性肝衰竭，还有认为应单独分为一类。究竟哪一种意见更为合理，尚有待于进一步讨论。表2肝衰竭的分类命名7定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退四、肝衰竭的分期根据患者临床表现的严重程度，可将肝衰竭分为早期、中期和晚期[7]。（一）早期1．极度乏力，并有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；2．黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每天上升≥17μmol/L）；3．有出血倾

6、向，30％≤凝血酶原活动度（PTA）<40％；4．未出现肝性脑病及明显腹水。（二）中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：1．出现Ⅱ级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水；2．出血倾向明显，且20％≤PTA<30％。（三）晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：1．有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；2．出现Ⅲ级或以上肝性脑病；3．有严重出血倾向，PTA<20％。五、肝衰竭的诊断（一）临床诊断肝衰竭的临床诊断需

7、要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。1．急性肝衰竭急性起病，在两周内出现以下表现者。（1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水；（2）短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素>171μmol/L或每日上升≥17μmol/L）；（3）出血倾向明显，PTA<40％，且排除其他原因；（4）有不同程度的肝性脑病（A型），见附录表3[8]；（5）肝脏进行性缩小。2．亚急性肝衰竭急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。3．慢性肝衰竭是指在慢性肝病、肝硬化基础

8、上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病（C型）；（3）血清总胆红素>51.3µmol/L,白蛋白<30g/L；（4）有凝血功能障碍，PTA≤40%。（二）辅助诊断（1）总胆红素升高；(2)白蛋白或前白蛋白明显下降；(3)7AST/ALT比值>1；（4）血清