下使用口头医嘱的制度及流程及医嘱核对处理流程.doc

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1、医嘱处理流程：　　1、医生下达医嘱后，主班按医嘱处理原则：先临时、后长期，先执行后抄写(打印)的原则处理医嘱。　　2、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给8-4班，8-4班必须与电脑医嘱查对后备药，责任护士再次核对后方可执行。　　3、将护理部分如：停吸氧、灌肠、停心电监护等，写到护理单上，责任护士与电脑医嘱查对后方可执行。　　4、主班将长期医嘱转抄到治疗本或护理单上，或停止相应的医嘱。　　5、转账。　　6、打印化验单条形码，准备相应的标本容器，向病人告知留取标本的注意事项：如明晨抽空腹血的，嘱10pm后禁饮食;留尿标本，嘱明晨7am左

2、右留尿半杯，放到指定处标本栏内。　　7、打印医嘱单。　　8、主班按床号从头再核对当日长期和临时医嘱有无遗漏。　　注意：执行卡能打印的，不手抄，避免笔下错误。流程：临时医嘱护理部分：责任护士核对、执行∣治疗部分：8-4班核对、备药→责任护士核对、执行↓长期医嘱护理部分：责任护士核对、执行治疗部分：8-4班核对、备药→责任护士核对、执行↓转抄：治疗单、护理单→转账→打印化验单条形码→打印医嘱单→从头再核对当日医嘱电子医嘱处理流程：1、住院医嘱处理流程：医嘱管理↓护士站医嘱管理↓医嘱核对↓选定病人↓查询↙↘长期医嘱临时医嘱↓保存↓核对无误后，需打印的“√”

3、↙↘医嘱分解（长期发送）临嘱保存即发送↓↓药品与非药品分别保存打印↓↓打印双人核对后执行↓↓双人核对后执行↙↘总对：临时医嘱、长期医嘱二、出院医嘱处理流程：医嘱管理↓护士站医嘱管理↓医嘱核对↓选定病人↓查询↓临时医嘱↓核对无误后保存↓（查数）查询统计↓住院患者费用综合查询↓确认无多收、漏收后↓↓无出院带药有出院带药↓↓选定病人出院带药（中药、西药）↓↓出院登记打印出院带药单↓↓保存病房管理↓↓打印出院通知单选定病人↓出院登记↓保存↓打印出院通知单三、口头医嘱的执行流程医师下达口头医嘱→抢救急危患者时↓执行护士向医师大声复诵一遍↓经医护双方核查确认无误

4、↓执行医嘱→如有疑问须询问清楚再执行↓留下安瓿以便查对→在“抢救用药记录本”（放在抢救车内）上记录药物名称、剂量、用法、时间，其它紧急处置可记录在护理记录中。↓抢救完毕再次核对并补开医嘱↓护士处理医嘱（同护士站医嘱管理）四、紧急情况下执行医嘱时的沟通管理流程1.在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，再执行双人核查，事后及时补记。2.严格执行护理查对制度，健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度。3.严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。4.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无

5、误后方可执行。5.抢救车内建用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法、及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查并签名。6.在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医遗嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。