急性上消化道出血的诊治ppt课件.pptx

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1、急性非静脉曲张性上消化道出血1患者男85岁，因“在家中4小时内呕血5次，意识淡漠1小时”入院，呕血量家属描述约一脸盆。既往发现胃溃疡病史一年半，口服药物治疗，胃镜未复查。高血压病史10年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。既往无肝病、支气管扩张、COPD、结缔组织疾病、血液疾病史。2意识模糊，口腔有鲜红色血液吸出，HR:123次/分，呼吸22次/分，氧饱和度85%，血压72/39mmHg，甲床、结膜苍白，双肺呼吸音粗，可闻及两下肺少许湿罗音，腹部软，压痛反跳痛检查无法完成。近4小时未解小便，无黑便入院体格

2、检查辅助检查1年前胃镜：高位胃体多发溃疡，直径约1cm；急诊血常规：WBC6.5*109HB5.2g/dl凝血功能：FIB0.9PT18sAPTT62s血气分析：PO261mmhgPCO257mmhgPH7.12BE-7.6mmol/llac6.8mmol/l31.胃溃疡上消化道大出血失血性休克2.吸入性肺炎呼吸衰竭入院诊断4气管插管机械通气开通三路静脉通路，快速补液，申请成分血，并输血，加用升压药物动态监测各项生命体征，应用止血药，生长抑素3mg静脉滴注静脉应用埃索美拉唑针80mg快速滴注，后持续静脉

3、维持下胃管，鼻饲稀释去甲肾上腺素盐水治疗5HR:102次/分，呼吸14次/分，氧饱和度100%，血压112/65mmHg1.5小时，尿量约200ml升压药物持续下调患者仍有新鲜血从口腔吸出治疗后评估6消化内科、ICU、内科三线、DSA主任、医疗总值班联合会诊。ICU床边监测复苏下，消化内科急诊床边胃镜止血，DSA和外科随时准备。后续治疗策略7治疗后观察15分钟，未见出血继续输血血压101/63mmHg第三天拔除器官插管89是指屈韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。胰管出血胆道出血胃空肠疾病和胃空肠

4、吻合术后吻合口出血发生率约为（19.4-57）10万，发病后7天再出血率为13.9，病死率8.6%定义及分类10诊断一、症状及体征呕血、黑便症状周围循环衰竭体征：头昏、心慌、面色苍白等血便11二、内镜检查诊断无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶12诊断三、排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。13病因诊断消化性溃疡上消化道肿瘤14Mallory-Weiss综合征dieulafoy病胆道出血15中枢神经系统疾病结缔组织病16预后量

5、表（再出血的判断）Rockall评分系统分级:高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分17预后量表（死亡危险的判断）18内镜Forrest分级19Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附有凝血块22IIc黑色基底10III基底洁净5Forrest分级与再出血20一、液体复苏立即建立快速静脉通道先晶体液后胶体液出血量较大，血色素明显降低时输血治疗21评价复苏效果器官灌注情况（心、肾，脑）肢体末梢灌注及微循环代谢血压与体温变化意识是否恢复尿

6、量情况脉搏强弱四肢末端颜色、皮肤温度血气乳酸变化肛温与皮温差减少（1℃）收缩压有明显升高，脉差增大中心静脉压改善22收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低>30mmHg无组织缺血、无冠心病者:Hb<70g/L老年或有心脑血管病者:Hb60-100g/L心率增快(>120bpm)输血指征2390>70g/dl?>70g/dl开始输红细胞-目标110>90g/dl?输血策略-红细胞Diagnosisandmanagementofnonvaricealuppergastrointestinalhemorrh

7、age:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline2425VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–2126VillanuevaC,ColomoA,BoschAetal.Transfusionstrategiesforacuteuppergastroint

8、estinalbleeding.NEnglJMed2013;368:11–21Ascomparedwithaliberaltransfusionstrategy,arestrictivestrategysignificantlyimprovedoutcomesinpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.27血浆2005血浆比红细胞1：12013血浆比红细胞1：2输血策略血小板血小板应当维