中医体质辨识调查表.pdf

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1、中医体质测评标准化量表姓名：会员编号：单位名称：填表日期：温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是专家为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和健康指导方案。编号：新时代健康产业（集团）有限公司第一部分：客户基本信息姓名（必填）：性别（必填）：出生年月（必填）：E-mail（必填）：身高（cm）：体重（kg）：固定电话：手机：省份：城市：宗教：民族：工作类型：服务行业上班家庭主妇工厂上班退休公司上班自营店铺其它家庭类型：一口之家两口之家三口之家个人及家庭病史现常用药物家族疾病史（如高血压）预防免疫记录（近一年）既往病史或手

2、术史新时代健康产业（集团）有限公司第二部分：客户自填信息该部份了解您最近一年的身体情况，请根据您的自我感觉，在对应空格中打“√”，每个问题只选1个答案一、形体情况近期，您形体情况如何？没有很少有时经常总是1.您腹部肥满松软吗？2.您上眼脸比别人肿（上眼袋有轻微隆起的现象）吗？二、面色皮肤情况近期，您对以下问题有过什么样的感觉呢？没有很少有时经常总是3.您有额部油脂分泌多的现象吗？4.您面部或鼻部有油腻感或油光发亮吗？5.您容易生痤疮或疮疖吗6.您皮肤经常在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？7.您两颧（音qua′n，面部两侧颧骨）部有细微红丝吗？8.您面部两颧潮红或偏红吗？9.

3、您口唇颜色比一般人偏红吗？10.您面色黯淡或容易出现褐斑吗？11.您容易有黑眼圈吗？12.您口唇颜色偏黯吗？13.您容易过敏（药物、食物、气味、药粉、或在季节交替时）吗？14.你皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？15.您皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？16.您皮肤一抓就红，并且出现抓痕吗？新时代健康产业（集团）有限公司三、身体主观感觉近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？17．您能适应外界自然和社会环境的变化吗？18．您精力充沛吗？19．您容易疲乏吗？20．您容易气短（呼吸急促，接不上气）吗？21．您容易心慌吗？22．您容易头晕，或站起时

4、眩晕吗？23．您喜欢安静，懒得说话吗？24．您说话声音低弱无力吗？25．您活动量稍大就容易出汗吗？26．您感觉手脚发凉吗？27．您感到胃脘部、腰部或膝部怕冷吗？28．您感到怕冷衣服比别人穿得多吗？29．您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？30．您（喝）凉的会感动不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？31．您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？32．您感觉手脚心发热吗？33．您感觉身体、脸上发热吗？34．您感觉皮肤或口唇干燥吗？35．您容易感到眼睛干涩吗？36．您感到口干咽燥，总想喝水吗？37．您感到胸闷或腹部胀满吗？38．您感到身体沉重、不轻松或不

5、爽快吗？39．您嘴里有粘粘的感觉吗？40．您平时痰多，或咽喉部总感到有痰堵着的感觉吗？41．您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？42．您感到口苦或嘴里有异味吗？43．您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗？44．您身上有些地方莫名疼痛吗？45．您胁肋部或乳房有胀痛的感觉吗？新时代健康产业（集团）有限公司四、精神情况近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？46．您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？47．您容易精神紧张、焦虑不安吗？48．您多愁善感、感情脆弱吗？49．您容易感到害怕或受到惊吓吗？50．您会无缘无故地叹气吗？51．您容易忘事(健忘）吗？五、易感症状或病症近期，您对

6、以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？52．您比别人容易感冒吗？53．您没有感冒时也会打喷嚏吗？54．您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？55．您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？56．您失眠吗？六、二便及带下情况近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？57．您小便尿道有发热感、尿色浓（深）吗？58．您容易便秘或大便干燥吗？59．您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？60．您带下色黄（女性回答）阴囊潮湿多汗男性回答）吗？新时代健康产业（集团）有限公司七、其它（该部分进一步了解您的健康状况，非体质测评标准项目）近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有

7、很少有时经常总是呢？61．您面部四肢有浮肿现象（虚胖）吗？62．您面色晄白吗？63．您喜欢吃温热的食物吗？64．您胃口不佳，有时干呕、呃逆吗？65．您头晕耳鸣吗？66．您感到腰膝酸软无力吗？67．您脾气急躁易发怒吗？68．您常干咳少痰吗？69．您小便次数多且较清，有尿不尽的感觉吗？70．您小便混浊，尿频不畅吗？71．您感觉肛门瘙痒吗？72．您容易长痔疮吗？73．您大便稀溏，有时食后即泻吗？74．您早上起床时有腹泄的情况（五更泻）吗？第三部分：会员主述情况新时代健康产业（集团）有限