团体被保险人个人告知声明书DECLARATIONOFHE.pdf

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1、单证号：01006团体被保险人个人告知声明书DECLARATIONOFHEALTH由被保险人填写正反面并由其本人签名TobecompletedbytheInsuredandpleasesigntheDeclarationoverleaf被保险人姓名InsuredName.(NameonChinaIDCard)性别□男性Male出生日期(DateofBirth)姓/Surname：名/Givenname:Sex□女性Female年Y月M日D□身份证号码ChinaIDNo.婚姻状况（MaritalStatus）基本月薪(MonthlySalary)□其它证件(Othercertif

2、icate)□未婚SingleRMB元/Yuan请在下面空格处填写对应号码:□已婚MarriedPleasefilltherelatednumberintheblank:□离婚Divorced职位（Position）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□丧偶Widowed工种（Occupation）工作范围/Duties:您是否有机动车辆驾驶执照?(如有，请详述驾照类型)DoyouhaveanyDrivingLicense?If“yes”,pleasegivethetypeofthelicense.您是否有驾车肇事记录？Doyouhaveanyrecordofcausingan

3、accident?您是否参加危险性或比赛性运动，请在此详述。Doyouengageinanyhazardousororganizedsports?If“yes”,pleasegivedetails.您现在是否有任何人身保险？如有，请详述险种名称、保额、保险公司。Doyouhaveanylifeorhealthinsurancenow?If“yes”,pleasegivetheplan,suminsuredandinsurer.请清楚回答下列问题过去12个月之体重改变身高体重改变原因PleaseanswertheAnyweightchangeduringtheHeightWeig

4、htReasonforChangefollowingquestionspast12monthscarefully米/m公斤/kg+/-公斤/kg以下问题必须选择“是”或“否”(AllQuestionsmustbeanswered“Yes”or“No”)是/否Y/N1)您是否全职工作及现在是否正常工作？Areyounowonafull-timebasisandactiveinyourjob?2)就您所知，您是否有身体缺陷、畸形、或身体不正常？Tothebestofyourknowledge,doyouhaveanyphysicalimpairmentordeformityorde

5、parturefromgoodhealth?3)在过去五年内，您是否接受或被建议接受X光检查，心电图或血液检验（例如胆固醇、后天免疫缺乏症，肝炎包括乙型肝炎、贫血等）？HaveyouhadorbeenadvisedtohaveanX-ray,ECGorbloodtest(e.g.,Cholesterol,AIDS,HepatitisincludingHepatitisB,anaemiaetc)inthelastfiveyears?4)在过去五年内，您是否进行过外科手术或疗养或接受治疗？Haveyouhadasurgicaloperationorbeenconfinedortre

6、atedinanyhospital,sanatoriumorotherinstitutioninthelastfiveyears?5)您是否接受过下列疾病之治疗或被报告曾患下列疾病：高或低血压，心脏、静脉或动脉问题，风湿热，昏倒病，肺部或呼吸问题，哮喘，气肿，胸膜炎，结肠炎，溃疡，胃、胆囊、肝或直肠问题、疝气，糖尿病，任何结核病，肾胰脏、膀胱或生殖及泌尿系统问题，甲状腺，性病、梅毒，精神或神经的问题，羊癫病，痛风，脑部疾病，关节炎或风湿病，骨骼、神经痛，背部或脊骨问题，癌症，肿瘤，畸形，瘫痪，丧失听觉、视觉或肢体，任何其他以上未提及的健康情况，损伤及病症，后天免疫力缺乏症（艾滋

7、病），与艾滋病有关的并发症或状况？Haveyoueverbeentreatedfororbeentoldtohavehighorlowbloodpressure;heart,veinorarterytrouble;rheumaticfever;faintingspells;lungorotherrespiratorytrouble;asthma;emphysema;pleurisy;colitis;ulcers;stomach,gallbladder,liver,intestinalorre