旅游保险索赔申请表.pdf

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1、旅游保险索赔申请表请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生30天内交到以下地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。请选择您的保单购买地：默认理赔服务地址默认理赔服务地址上海浦东新区世纪大道15891589号长泰国际金融大厦1589号长泰国际金融大厦555楼5楼楼楼，，，，邮编邮编：：：广州市林和中路136136-136---146146146号146号号号天誉花园二期三楼天誉花园二期三楼，，，邮编，邮编：：：510620：510620510620510620200122200122200122美亚保险南中国区理赔中心或或或或美亚保险北

2、中国区理赔中心传真：：：+8620：+8620+8620–+8620–––38195118381951183819511838195118传真：：：+8621：+8621+8621-+8621---58304642/+862158304642/+862158304642/+8621-58304642/+8621---38578111385781113857811138578111被保险人(索赔申请人人人)资料保险单号码姓名身份证/护照号码性别/年龄/职业联系电话手机电邮地址通讯地址/邮编银行账户资料赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！户名开户银行（必须填写开

3、户行所在的省和市）账号申请赔偿事由事故发生地点事故发生日期/时间请详细描述申请赔偿事由证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司保险单号码索赔项目索赔/已赔付金额索赔项目/索索索赔索赔赔赔文件文件/索赔金额一般索赔文件(所有索赔均须提供)1.保险合同或投保单复印件；2.银行存折/银行卡复印件3.被保险人（及其监护人）的身份证件复印件4.被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用）5.护照出入境记录页及持有人页复印件（涉及境外旅游）6.需提供由公司出具的出差证明原件（涉及商务旅游)1-22008-10索赔项目/索赔文件/索赔金额√√√索

4、索索赔项目索赔项目索赔文件索赔金额旅程延误1.承运人出具的证明原件，注明延误时间及原因2.机票/登机牌、船票原件行李延误1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程2.导致该次旅程缩短/取消原因的证明原件（包括医院出具的证明、死亡证明、伤者/旅程缩短/取消死者与被保险人的关系证明）3.已交的旅行费用正式发票/收据原件4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明1.损失物品清单及发票，详细列明购买日期及金额随身财产1.当地警方记录原件(须事2.维修报价单或收据原件故发生后24小时内报警)个人钱财1.现金/旅行支票/汇票的来源证明，如兑换单2.酒店、承运

5、人等其它相关部门出具的书面证明原件1.重置护照及旅行证件的费用发票或收据原件旅行证件遗失2.额外支出的旅行及住宿费用发票或收据原件医药补偿1.完整的门、急诊病历、诊断证明原件2.医院签发的医药费/住院费收据原件每日住院津贴3.出院小结、住院清单以及医院出具的所有检查报告单原件1.警方证明原件(如有)2.完整的病历、诊断证明原件身故保险金3.被保险人死亡证及户籍注销证明原件4.受益人的身份证及与被保险人的关系证明原件5.继承人继承权及份额公证书原件1.警方证明原件残疾/烧伤2.完整的病历、诊断证明原件保险金3.二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构

6、出具的《伤残鉴定书》或《烧伤鉴定书》原件1.探访旅行食宿费用证明慰问探访费2.被保险人身故或住院证明3.探访人与被保险人的关系证明1.警方/消防报告原件2.事故现场照片家居保障3.损失清单4.重新购置或维修发票原件1.警方证明原件(如有)2.赔偿协议原件/判决书、裁决书或调解书原件个人责任3.赔偿给付凭证原件4.显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片(如有)声明及授权本索赔申请表签署人（（（等（等等等））））谨此声明谨此声明，，，就我等所知所信，就我等所知所信，，，以上陈述绝无虚假和隐瞒，以上陈述绝无虚假和隐瞒。。。我。我我我（（（（等等等等）

7、）））明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定，，，不因，不因美亚财产保险有限公司（（（“（“““贵公贵公司司司”司”””））））代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，，，而受任何影响，而受任何影响。。。本索赔申请表签署人（（（等（等等等））））授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、、、意外事故细节及曾为或将为本人、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生、、、医院、医院、、、诊所、诊所、、、公安部门、公安部门、、、保险公司或任何机构、保险公司

8、或任何机构、、、组织或人