社保与商业医疗保险.pdf

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1、社保与商业健康保险社保与商业健康保险1社会基本医疗保险账户的构成社会基本医疗保险账户的构成社会基本医疗保险账户的构成社会基本医疗保险账户的构成�个人账户�社会统筹2个人帐户的支付范围个人帐户的支付范围个人帐户的支付范围个人帐户的支付范围（一）门诊、急诊医疗费用；（二）到定点零售药店购药的费用；（三）统筹基金起付标准以下的医疗费用；（四）超过统筹基金起付标准，按比例应由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。个人帐户不足支付部分由本人自付。3统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准统筹基金的起付标准�按上一年本市职工平均工资的10%确定为：1

2、300元�第二次及以后住院按5%确定为：650元4统筹基金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额统筹基金在一个年度内的最高支付限额�按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定为：10万元5统筹基金的支付比例示意图统筹基金的支付比例示意图统筹基金的支付比例示意图统筹基金的支付比例示意图医院一级医院二级医院三级医院统筹个人统筹个人统筹个人支付段支付支付支付支付支付支付起付标准至85%15%82%18%80%20%1万元（含）1万元至90%10%87%13%85%15%3万元（含）3万元至95%5%92%8%90%10%4万元（含）4万元以上97%3%

3、97%3%95%5%注：退休人员的负担比例为在职职工的60%6统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围统筹基金的支付范围参保人员单位缴纳的基本医疗保险费的30％部分划入个人帐户，剩下的70％划入统筹基金。（一）住院治疗的医疗费用。（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用。（三）肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。（四）家庭病房的医疗费用。7大额医疗大额医疗大额医疗大额医疗�大额医疗费用互助制度属于基本医疗保险的补充形式。�享受范围：企业和不享受公务员医疗补助的事业单位的职工和退休人员。�由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全

4、部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。8大额医疗费用支付范围大额医疗费用支付范围大额医疗费用支付范围大额医疗费用支付范围�主要用于支付门急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用9大额互助支付范围图大额互助支付范围图大额互助支付范围图大额互助支付范围图大额医疗费用互助资金大额门、急诊费用大额住院医疗费用在职职工退休职工统筹基金封顶线以上累计超过1800元累计超过1500元（不含）以上部分（不含）以上部分在职支付85%支付70%（定点医疗机构）退休支付90%支付90%支付90%（社区卫生服务机构）最高支付限最高支付限额20万元额2万元10北京市

5、一老一小保险政策参保缴费享受待遇参保时政府补助金人群地点个人缴费标准门（急）诊住院间额城镇老年人300元/年/人超过1300起付起付标准为650线部分报销社保所无业居民600元元，超过起付线部60%，最高报销/年/人财政补贴无业9月1日-分报销50%，一个15万。居民11月30残疾人员300元460元/年//年/人医疗保险年度内累人计支付的最高数额托幼机构和学校超过650起付线2000元。学生儿童散居婴幼儿100元/年/人部分报销70%，在社保所参保最高支付17万。11社保最新政策查询：北京市人力资源和社会保障局官网咨询电话：12333http://www.bjld.gov.cn/L

6、DJAPP/search/fgdetail.jsp?no=11668京人社医发〔2010〕100号《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》12案例案例案例案例1-1-1-1-有社保不是万能的有社保不是万能的有社保不是万能的有社保不是万能的�杨先生，企业单位职员，有社保。曾有一保险代理人刘某向其建议购买重大疾病保险。杨先生以自己有社保为由拒绝。�2010年1月，杨先生被发现胃癌中晚期。家人为交齐住院押金东借西凑，并在手术后进行了化疗，但杨先生治疗了大半年终于前不久不治身亡，家里留下妻子、10岁的女儿及数万元人情债及未偿还的房贷。�如果杨先生当初投保3

7、0万保额的商业重大疾病保险，在患病期间即会获得30万现金赔偿，可自行决定用于辅助治疗、护理、营养或留给家人做财务补充。13案例案例案例案例2-2-2-2-将损失降到最低将损失降到最低将损失降到最低将损失降到最低•王先生因骨折住院十五天，花掉住院医疗费用28000元,其中自费药品5000不在医保报销范围内，医保统筹报销17360元（起付标准1300元，报销80％）,个人承担5640元,共10640元。•如果王先生拥有商业保险公司的意外及住院医疗保险，可获得住