甘露醇应用指南.pptx

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1、甘露醇应用指南神外三区赵峻波甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们来看甘露醇在应用于降颅内压的一些问题。机理甘露醇的，，，，。降颅压作用不仅是单纯的利尿降颅压作用而且主要在于造成血液渗透压增高降颅压作用使脑组织的水分吸收入血液从而减轻脑水肿、降低颅内压用量、用法一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5g/kg.次成人一次用量。并发症但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功能不全、肾功能衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障（BB

2、B）的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。1）使脑水肿加重对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。颅内压重新升高（2）颅内压反跳明显血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高

3、以往的观点认为脑内出现是一个短暂的过程大约30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影像学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。（3）颅内再出血加重甘露醇造成再出血的主要原因为甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。脱水剂的应用原则（1）根据病人的

4、临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。（2）有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125ml，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。（3）若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250ml静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，并可短期内加用地塞米松10-20mg静脉滴注，每日1-

5、2次，以上两药可同时或交替应用。（4）临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。（5）脱水剂一般应用5-7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。肾功能损害电解质紊乱低血压血容量不足不良反应总结1、用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的

6、前瞻性随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。据温冰涛等《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示。早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率;脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的

7、生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。2、滴速问题然而要注意患者的基础疾病。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。滴速越快血浆渗透压就越高脱水作用就越强疗效越好冠心病短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全心功能不全过快的滴速过快的滴速可能对肾功能有损伤作用肾功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不

8、足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞甘露醇作为降颅压