浅谈规范护理病历书写的重要意义

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1、◎D远UCAn程ONO教FCHI育~第二。8卷一第。年o2一期月总·下第半8月2期刊浅谈规范护理病历书写的重要意义周繁荣黑龙江省齐齐哈尔市中医院护理部(161000)摘要：规范医疗护理病历书写，加强医疗法律法规和各项规章制度的学习，能最大限度地降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。医疗护理纠纷的防范除了规范医疗护理病历书写外，还需要加强医疗法律法规和各项规章制度的学习，需要专业知识和实践技能的不断提高，需要护理管理者的严格监督和检查，只有这样才能切实做到减少或杜绝护理纠纷的发生。关键词：护理病历；纠纷隐患；护理对策；护理管理学doi：10．3969／j．issn．1672

2、·2779．2010．02．062文章编号：1672-2779(2010)一02—0074—01近年来，随着医疗市场体系的改革和人民群众法律2护理对策意识的增强，人民群众的维权意识逐步提高【1]。患者在2．1建立护理病历书写三级质控网络由护理部、科护就医过程中，对医护人员的职业道德、技术水平及服务士长、病区护士长组成三级质控网络，每季度对全院各质量提出了更高的要求，医患双方的矛盾也日益突出。病区进行抽查、反馈；内科、外科护士长和病区护士长如果医疗机构对医疗活动中出现的一些问题不加以重每月对内、外科各病区护理病历进行检查、反馈；病区视，就极易使矛盾激化，导致医疗护理纠纷的

3、发生。《医护士长及病区护理骨干每天对出科归档病历进行出科前疗事故处理条例》[2】明确了护理记录为客观资料，是护质控，对病区病历每周1次质控，护士长每日对危重患士在医疗护理活动中唯～的举证资料。虽然护士在护理者的记录进行审阅后签名。活动中无过失，但是由于护理记录的缺陷，破坏了护理2．2建立护理病历缺陷判定标准完善护理病历书写记录的法律证据作用。在医疗纠纷中护士会因为记录上护理病历缺陷判定标准说明：护理病历质量缺陷判的差错或缺陷，承担不该承担的责任。定标准包括4个项目25条，每份病历均需逐项全面检我院护理部根据近年以来发生的医疗护理纠纷、投查，不得漏项。病历质量缺陷分轻、中

4、、重三级(总扣诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中分≤5分为轻度缺陷；6～10分为中度缺陷；≥11分为的缺陷及存在的纠纷隐患，采取了相应的对策并取得了重度缺陷)。各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。《标明显的成效。准》中列出了12项重度缺陷，每份病历发生一条，则l护理记录中易引发纠纷的问题该病历即为重度缺陷病历【4】。轻度缺陷病历视为甲级病①漏记己实施的护理措施：因书写护理记录的意识历，中度缺陷病历视为乙级病历，重度缺陷病历视为丙不强，没有养成及时记录的习惯，将患者病情及治疗护级病历；对发生一项重度缺陷视为丙级的病历，不得终理过程的情况漏记。例如：告知患者与疾

5、病相关的知识止检查，仍需按要求全面检查，每份病历检查结束应计内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号建立该标准后容，护理记录中未能完整地记录。②记录内容欠准确：护理部组织全院护士进行学习、考核，做到人人掌握该医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，标准。表达准确，标点正确L3J。但在记录单中常出现，如生命2_3加强法律知识的学习提高自我保护意识随着体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》pJ中“医疗病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的行为举证责任倒置原则”的特别确

6、认，如果护理记录仍真实数据。③护理记录有涂改：不规范的涂改给人～种缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，患者家属就没有有利的证据证明自己无过错。平时多学习相关的法就会认为院方有掩饰过失的企图。④异常情况报告医生律、法规，提高护理人员对护理记录的重要性的认识。而记录未体现：例如夜班护士发现患者病情变化，通知2．4加强医护交流避免记录不符医疗护理记录的不值班医生，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下符，主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源来。⑤重抄护理记录：因出现字迹模糊、潦草不清、漏的误差而产生的，护士在发现医

7、生的记录与自己的不一记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等情况导致重抄。致时，应找医生核实，避免记录相冲突。⑥记录内容缺乏连续性：例如护士记录了一位患者入院参考文献时带有表浅压疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减[1】高龙惠．危重患者护理记录中存在的问题及对策[J】．中华临床护理研究小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，及杂志，2004，12(6)：1239．对原压疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理[2]刘鑫．病历规范化书写与举证[M】．北京：华夏出版社，2002：15，16，81．的连续过程完整地反映出来。⑦页码错误或有缺