神经内科入院病历.doc

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1、姓名科室门诊号住院号市人民医院神经内科入院病历姓名性别年龄民族婚姻职业出生地入院日期记录日期病历陈述者主诉：现病史既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物过敏史：个人史、月经婚育史：家族史：体格检查TPRBP一般情况皮肤黏膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部：胸廓肺部心脏血管腹部肛门直肠外生殖器：脊柱四肢：4兖州市人民医院第页共页姓名科室门诊号住院号神经系统检查意识状态：精神状态：语言：自主语言语言理解记忆：短期中期长期智能：定向力：时间人物地点（一）脑神经嗅神经：左右视神经：视敏度：近视力：左

2、右远视力：左右视野眼底动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左侧右侧，无，完全，不完全眼球：左侧右侧前凸凹，无；同向偏斜：向右向左无瞳孔：大小：左侧mm(=)右侧mm位置形状光反射直接左侧右侧间接左侧右侧辐辏反射左侧右侧调节反射左侧右侧眼球运动三叉神经：感觉左右；角膜反射：直接左右间接：左右运动：下颌偏向左，右，无；咀嚼肌：左右；颞肌：左右下颌反射：面神经：眼裂：左mm(=)右mm，鼻唇沟：左右侧，相等，浅；口角：左右侧，相等，低；闭目：左右；皱额：佳，左右鼓气，露齿，吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；weber氏试验：居中、偏向

3、左右、不清；Rinne氏试验：左骨导（＞＝＜）气导，右骨导（＞＝＜）气导前庭功能：舌咽、迷走神经：发音，吞咽，咽反射：左右；软腭动度：左右悬雍垂：居中，偏向左右副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右舌下神经：伸舌偏向：居中左右；萎缩：左右；舌肌萎缩：左右（二）运动功能：肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：肌力：左：肩关节肘关节腕关节指关节右：肩关节肘关节腕关节指关节左：髋关节膝关节踝关节趾关节右：髋关节膝关节踝关节趾关节（5级：正常肌力，4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级肢体能抬离桌面；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；1级：

4、有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动：左右指鼻试验快复动作快速轮替动作肌反击现象：跟膝胫试验闭目难立征：步态：4兖州市人民医院第页共页姓名科室门诊号住院号（三）神经反射：（—消失，+减低，++正常，+++活跃，++++亢进）深浅反射左右左右腹壁反射上(T7～8)肱三头肌反射（C6～7）中(T9～10)桡骨膜反射（C5～8）下(T11～12)膝反射（L2～4）肱二头肌反射（C5～6）跟腱反射（S1～2）锥体束征：Babinski征Gordon征Oppenhaim征Hoffmann征脑膜刺激征Kerni

5、g征Brudzinski征颈强直：（四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无深感觉：位置觉：振动觉：运动觉：皮层感觉：其他：辅助检查检查日期：项目结果（检查号）检查医院血常规：尿常规：大便常规：脑脊液（CSF）：CT或MRI：超声：其他：初步诊断：医师签名：4兖州市人民医院第页共页姓名科室门诊号住院号4兖州市人民医院第页共页