医疗机构基本信息表.doc

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1、企业基本信息（医疗机构）医疗机构编号医疗机构名称执业许可证有效期医疗机构代码发证机关发证日期医疗机构地址主管单位开办日期所属地市所属区县单位电话邮政编码网址分支机构名称是否已登记有无独立执业许可证院外执业点名称是否已登记有无独立执业许可证等级所有制形式性质隶属关系服务对象类别法定代表人姓名最高学历职称主要负责人姓名最高学历职称药剂科负责人姓名最高学历职称医疗器械科负责人姓名最高学历职称职工人数专业技术人员总数药学技术人员总数占地面积建筑总面积药房面积联系人姓名联系人电话电子邮件或QQ医疗机构基本情况注：1、等级栏可选项为三级、二级、一•级、甲等、乙等、

2、丙等、未评定；2、所冇制形式可选项为全民、集体、私人、中外合资、其他；3、性质可选项为非营利性、营利性；4、隶属关系可选项为中央属、省属、市属、县属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他；5、服务对彖可选项为补会、内部；6、类别可选项为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、疗养院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合辩论部、诊所、中医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站、护理院、护理

3、站、其他诊疗机构