DB37T 3695-2019 城乡居民医疗保障经办服务规范.doc

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1、ICS03.060A11     DB37山东省地方标准DB37/T3695—2019     城乡居民医疗保障经办服务规范Specificationonhealthcaresecurityserviceforurbanresidents2019-09-30发布2019-10-30实施山东省市场监督管理局发布DB37/T3695—2019目  次前言II1　范围12　规范性引用文件13　术语和定义14　参保登记15　缴费16　缴费信息查询17　参保地就医27.1　门诊27.2　住院28　异地就医28.1　长期异地就医28.2　转外就医38.3　异地急诊转住

2、院39　生育医疗费44DB37/T3695—2019前  言本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、原静、赵振、曲发川、吴杨潇影。4DB37/T3695—2019城乡居民医疗保障经办服务规范1　范围本标准规定了山东省城乡居民医疗保障相关的参保登记、缴费、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育医疗费等的经办要

3、求。本标准适用于山东省城乡居民医疗保障经办服务。2　规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/T3694.2　医疗保障　第2部分：术语3　术语和定义DB37/T3694.2界定的术语和定义适用于本文件。4　参保登记4.1　未参加职工基本医疗保险的城乡居民，可携带公民身份证或户口簿（居住证）到居住地村委会、社区居委会或镇街社区服务中心办理参保登记。经办机构受理审核通过后，即时开户，并生成缴费单交与居民。4.2　在校学生由学

4、校统一收集学生信息，向所在辖区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）申报。4.3　建档立卡贫困人口等困难群体由相关部门统一收集信息后，向所在辖区经办机构申报。5　缴费5.1　居民可根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次。5.2　参保人应在每年的集中缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。集中缴费期外缴费的，应按当年筹资标准全额缴纳。新生儿应根据当地规定，在一定期限内缴费。5.3　居民可通过以下方式缴费：——携带缴费单到税务部门指定银行缴费；4DB37/T3695—2019——开通线上缴费的地区，居民可通过线上渠道缴费。1.1　在校学生以学校为单位集中缴费。

5、建档立卡贫困人口等困难群体由相关部门统一组织缴费。2　缴费信息查询参保人可在经办机构服务大厅、社会保险自助服务终端、公共服务平台等即时查询基本信息、缴费时间等个人权益信息。3　参保地就医3.1　门诊3.1.1　普通门诊3.1.1.1　参保人按照政策规定，持社会保障卡到协议定点医疗机构就医享受门诊医疗保险待遇。3.1.1.2　在协议定点医疗机构就医发生的符合普通门诊支付范围的医疗费用直接结算，参保人只需支付个人负担部分。3.1.1.3　签约的参保人需变更协议定点医疗机构的，应办理协议定点医疗机构变更登记手续。3.1.2　门诊慢性病3.1.2.1　资格确认、备

6、案3.1.2.1.1　患有参保地规定范围内门诊慢性病的参保人，按照政策规定进行资格确认、备案后，享受门诊慢性病医疗保险待遇。3.1.2.1.2　参保人可在协议定点医疗机构或经办机构申请门诊慢性病资格确认、备案。申请资格确认时，需提交所申请门诊慢性病病种的相关病历、检查化验报告等材料：——在协议定点医疗机构办理时，协议定点医疗机构审核参保人提供的申办材料，确认符合要求的，上传申办材料至经办机构，由经办机构进行确认备案；——在经办机构办理的，经办机构审核参保人提供的申办材料，确认符合要求的，给予备案。3.1.2.1.3　恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精

7、神病等医疗费用较高的病种，随时申报、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每季度至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。3.1.2.2　结算参保人选定协议定点医疗机构就医，发生的门诊慢性病支付范围内的医疗费用直接结算，参保人只需支付个人负担部分。3.2　住院3.2.1　参保人在参保地协议定点医疗机构住院时，持社会保障卡或公民身份证到协议定点医疗机构直接办理住院手续。4DB37/T3695—20191.1.1　出院时，基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险等相关费用由协议定点医疗机构直接结算，参保人只需支付个人负担部分。2　异地就医2.1　长期异地就医2.1

8、.1　备案2.1.1.1　长期异地居住（连续6个月以上统筹地区外居