冠脉微创治疗技术国际培训班学员申请表.doc

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1、冠脉微创治疗技术国际培训班学员申请表此表由申请人员填写，并提供给卫生部国际交流中心心血管微创技术培训基地。递交此申请表的同时，表明申请人愿意参加该培训班并遵守该项目所规定的相应规则、标准和纪律。在相应选项前的“□”划“（注：每医院申请者限1人）。1.姓名1.1所在科室1.2职务/职称1.3办公电话1.4传真1.5手机1.6电子邮件2•所在单位名称2.1地址2.2邮政编码3.教育背景4.从事工作简介5.研究成果简介6.著作（最重要的三项）7.连续在心内科工作5年以上□是□否8.医院冠脉造煤检查至少每年

2、200例以上□是□否9.所在医院近期每年作经皮冠脉介入治疗手术在75例以上□是□否11.作为术者实际开展冠脉造影检查数量每年在50例以上□是□否12.作为术者独立操作经皮冠脉介入治疗手术每年50例以上□是□否13.所在单位意见：是否同意申请人参加冠脉微创治疗技术培训班。□是□否14.所在单位意见：是否同意邀请项日专家来木院现场指导申请人的临床操作。□是□否日期：2006年月日填表人及电话：申请人签字:联系人及电话：科主任签字：医院主管领导签名：医务处公章: