首次护理记录单(妇科).doc

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1、首次护理记录单（妇科）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID号：入院日期时间：职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：□药物：□其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□

2、不切题饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：；醒后疲劳感：排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他：排便：□正常（次/天）□便秘（1次/天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：四肢活动：□自如□障碍：自理能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：语言沟通：最

3、常用语言：□普通话□广州话其他；语言表达：□清楚□含糊□失语生活习惯：□无□吸烟（支/天）嗜酒：□无□有（两/天）□其他：药物依赖/吸毒：□无□有，名称：情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：二、专科护理评估：月经情况：□末次月经：年月日，□月经失调：□痛经□绝经□未来潮□其他避孕方法：□无□药物□上环口□结扎□避孕套□安全期□其他：腹痛：□无□有，部位：□其他：阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：,性状：阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：mL□其他：）其他症状和体征

4、：三、住院告知□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍主管护士□其他四、护理重点1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：