职业卫生评价调查表(预评).doc

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1、职业病危害预评价资料需求表项目名称序号资料名称资料类型※提供时间纸质电子版1项目批准文件2可行性研究报告（含职业卫生篇章）、安全评价报告书、环评报告书3建设项目概况、拟建设的时间等、周围地理环境、水文、气象、风玫瑰图等条件、厂前区与生产区的设置和周围交通情况。4生产过程拟使用的原料（化学成分及用量）、辅料（化学成分及用量）、中间品、产品及产生的废弃物等情况。5有关图纸：建设项目区域位置图、总平面布置图等、厂区平面图(包括绿化)6生产原理、生产工艺流程及流程图7主要生产设备、辅助设备的名称、型号、规格、职业危害防护的技

2、术参数、数量、材质、布置地点等8拟使用防护设施的名称、型号、规格、技术参数、数量、材质、布置地点、生产厂家等9拟使用的个人防护用品的名称、型号、规格、厂家、发放频率等10生产定员（工人总人数，男工、女工人数）、管理人员数、生产制度11拟建厂房及辅助用室（休息室、办公室、淋浴室、卫生间、食堂等）的设置情况，包括位置、建筑物层数、卫生间设置的数量、男女蹲位、淋浴水龙头数（男、女），建筑物照明、通风方式12类比企业职业健康监护资料13职业卫生专项经费具体预算14应急救援的设施资料15废水处理设施16其他有关资料※资料类型包

3、括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。签收者：资料提供者签名：年月日主要原辅材料、产品、副产品一览表项目名称序号产品名称主要化学成份性状※年（用）产量包装/储存方式※性状：固体、粉末、液体、气体填写人签名：被调查单位人员签名：年月日主要生产设备及辅助设施设备一览表项目名称序号设备名称规格或型号设备技术参数数量（台）设置位置用途运行情况备注调查者：被调查单位人员签名：年月日卫生工程防护设备统计表项目名称序号车间防护设备名称型号设备技术参数台数备注调查者：被调查单位人员签名：年月日个人防护用品配置调查表项目

4、名称：序号工种/岗位工作服（月）冬/夏工作帽（月）工作鞋防护手套（月）防寒服雨衣雨鞋眼护具防尘口罩防毒面具安全帽（月）安全带耳塞/护听器备注调查者：被调查单位人员签名：年月日不同岗位接触职业有害因素情况调查表项目名称车间工种/岗位作业地点职业危害因素种类接触时间调查者：被调查单位人员签名：年月日职业健康监护结果统计表项目名称：健康监护机构名称：检查时间工种职业危害因素接触人数体检人数体检结果调查者：被调查单位人员签名：年月日辅助卫生设施调查表项目名称设施名称所在车间间数面积（m2）使用人数设置位置通风方式备注急救站卫

5、生间工间休息室存衣间浴室盥洗池紧急冲淋设施女工卫生用室调查者：被调查单位人员签名：年月日建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表项目名称：序号检查内容及要求检查情况检查结果符合不符合1设置公告栏：公布规章制度，操作规程，救援措施和检测结果。2产生严重职业病危害作业岗位的醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施（分车间或岗位逐一检查）3警示说明应说明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、防护应急救治措施等。4对可能发生急性职业损伤的有毒

6、、有害工作场所制定职业病危害应急救援预案。5对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置应急撤离通道（有明显标记）和应急设施：冲淋和洗眼器等6对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置在线报警装置备注：调查者：被调查单位人员签名：年月日职业病防治管理现场调查表项目名称：序号检查内容及要求检查结果（详细记录检查到的相关内容是否与提供的资料相符）1设置或指定职业卫生机构或者组织，配备专职或兼职的职业卫生人员2建立、健全职业病防治责任制、规划3建立、健全职业卫生管理制度、工作场所职业病危害因素检测及评价制度4制定职业

7、病防治计划和实施方案5依法参加工伤社会保险6及时、如实向安监部门申报职业病危害项目7单位负责人和专兼人员接受职业卫生培训8与劳动者订立劳动合同（含聘用合同、下同）时，在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及后果、职业病防护措施和待遇等9建立、健全职业卫生和健康监护档案10建立劳动者健康监护制度、严格个人健康监护结果告知制度11职业卫生培训制度12不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业13不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业备注调查者：被调查单位人员：年月日其他资料：1、企业简介2、

8、企业营业执照复印件3、工艺流程图4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要