糖尿病人围手术期的处理 (2).doc

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1、糖尿病围手术期的处理刘琳糖尿病人约25%在一生中要接受手术治疗老年外科手术病人中约10%以上有糖尿病（1/5－1/3是在手术前才首次诊断糖尿病）1.手术（应激）增加手术复杂性和风险性2.麻醉（应激）加重代谢紊乱，恶化病情因此，必须对需手术的糖尿病人进行特别处理糖尿病的临床与病理生理糖尿病的有关概念v致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50％。v主要问题：胰岛素不足或／和胰岛素作用差（抵抗）。v基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。糖尿病的临床表现三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。高血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤

2、瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。糖尿病的分型l1型糖尿病l2型糖尿病l其他类型的糖尿病l妊娠糖尿病（GDM)1型糖尿病的特点原名胰岛素依赖型（IDDM）,Ⅰ型。v发病相关基因较少，可能较早被根治v某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。v发病较急，容易发生酮症酸中毒。v青少年多见，胰岛素疗效较好。2型糖尿病的特点原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,Ⅱ型v发病的相关基因多而复杂，难以根治v胰岛素抵抗较重v发病隐匿，较少发生酮症酸中毒v成年人多见，（儿童也不少）,大多无

3、需胰岛素维持生命老年糖尿病人的发病方式(277例)l多饮33.9%感染33.5%l体重降低16.9%肥胖13.3%l神经根痛12.2%肢端感觉异常10.8%l外阴搔痒11.9%脑血管异外11.5%l视力下降10.4%心绞痛9%心肌梗塞5%l间歇性跛行、足坏疽、皮肤病各3.6%　　其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多：－胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）－内分泌疾病－与遗传有关的糖尿病（血色病）－药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）妊娠糖尿病(GDM)的特点－妊娠期间发生或发现－只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹>5.8,餐

4、后1h>11.1mmol/L）－全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常－产后需重新定型(产后6周作OGTT)患病率急剧增高1型发病率：1996年0.57／10万，全国300万。2002年北京0.80／10万。2型患病率：1979：1.00％1989：2.02％1996：3.21％2002：3.31％年增0.1％以上,全国近4000万。>60岁：11.3%,每年耗费800亿。胰岛素的代谢与清除v不与血浆蛋白结合，同胰岛素受体结合而作用时间延长。v主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40-60％被提取并被代谢分解（首过效应）,其余

5、的胰岛素经过肝脏进入体循环。v周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。合成量与清除率l成人入体循环合成量约48U/日。l主要在肝、肾清除。l清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2。影响胰岛素用量因素l年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞37.5℃时，增加25%/1℃。l月经期：血糖波动大，用量常增。妊娠中晚期用量渐增，常增加50-100％。分娩后用量常剧减，

6、胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量；以后渐增。胰岛素受体v靶细胞（INS依赖细胞)的细胞膜上可与INS结合的特异部位－糖蛋白。vINS依赖细胞：肌肉、脂肪、肝细胞、肾小管上皮、纤维母细胞，WBC、RBC等。v特点：特异性，高亲合性，可逆性，v结合后：产生效应－促糖利用，糖原、蛋白质、脂肪合成影响胰岛素受体改变的因素v受体密度改变：↑垂体、肾上腺切除↓肥胖v受体亲和力改变：↑减肥↓肢端肥大症,皮质醇增多症,代谢性酸中毒,老年人,创伤应激v受体密度↓,亲合力↓,胰岛素需要量增加对抗胰岛素的激素有哪些？对抗胰岛素的激素l生长激

7、素GH.l皮质激素Cortisol.ACTH.lT3/T4.TSH.l儿茶酚胺CA.l胰、肠升糖激素Glucagen.2型糖尿病的高危人群高危人群：血糖可正常，但易得糖尿病。v40岁以上、有家族史（一级亲属）v肥胖（BMI>27、7.1%）　超重率（BMI>22、8%）　北>南、女>男、儿童8%v偶血糖增高、尿糖呈阳性、vGDM或巨大儿分娩史、v代谢综合征（大中城市患病率为14-18％）糖尿病的诊断唯一指标是血糖。l葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。l折算系数：mg/dl=mmol/L×18血糖调节受损（IGR)：　血糖高但未达糖尿病的诊断标准

8、空腹血糖受损（IFG）糖耐量受损（IGT）餐后血糖受损（IPG）IFGIGR(IFG+IGT)正常低血糖IGT糖尿病空腹血糖7.05.63.33.37.8糖尿病1998标准OGTT(2h)11.1国际通用糖