慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常.ppt

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1、慢性肾衰竭的骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践厦门大学附属第一医院肾内科张燕林内容CKD-MBD的KDIGO指南矿物质代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进ROD防治策略ROD治疗问题的探讨阿法迪三治疗临床实践CKD-MBD的KDIGO指南“肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（KDIGO）KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)KDIGOisaglobalnon-profitfoundationdedicatedtoimprovingthecareandoutcomesofkidn

2、eydiseasepatientsworldwide.CKD－MBD的KDIGO指南CKD-MBD的概念由于慢性肾衰竭肾性骨病均伴有钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能紊乱，近年来将肾性骨病的概念扩展为“慢性肾脏病－矿物质骨代谢异常”慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD)（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder)CKD-MBD是全身性疾病，具有下列一个或一个以上表现：1.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度异常；3.血管或其他软组织钙化。CKD-MBD初始评价血钙（经白蛋白校正的离子钙或总钙）

3、血磷iPTHAKP或骨特异性碱性磷酸酶(BAP)HCO3-软组织钙化的影像学资料6类型实验室指标异常骨病血管或其他软组织钙化L+--LB++-LC+-+LBC+++7CKD-MBD的分类L:实验室指标异常；B:骨病；C：血管或其他软组织钙化矿物质代谢异常钙代谢异常慢性肾衰竭→钙摄入↓→肾脏1–α羟化酶↓→1，25–二羟胆钙化醇↓→血钙↓高磷血症→骨钙→甲状旁腺脱钙作用抵抗→血钙↓GFR﹤60ml/min·1.73m2→血总钙、游离钙↓校正的总钙＝总钙(mg/dl)＋0.8×〔4－血清白蛋白(g/dl)〕低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率增加的危险因素矿物质代谢异常磷代谢异

4、常慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷>1.6mmol/L，死亡相对危险度明显增加矿物质代谢异常Block，etal.JAmSocNephrol，2004，15：2208-2218磷代谢异常高磷血症的原因残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，磷的摄入增加，每天蛋白质含磷12～16mg当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄能力下降应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的

5、亲和力下降30～40%矿物质代谢异常继发性甲状旁腺功能亢进secondaryhyperparathyroidism，SHPTSHPT的发病机制低血钙低血钙→抑制钙受体活化→prePTH转录↑→PTH↑→甲状旁腺增生→SHPT高血磷高血磷直接刺激甲状旁腺增生抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调13继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）甲状旁腺功能亢进性骨病---高转化性骨病14继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的组织病理学表现以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃

6、及骨小梁周围纤维化为特征CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别是当GFR<60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2时，SHPT发病率从17%增加至85%；贫血和SHPT的发生时间要早于酸中毒、高钾血症、高磷血症的发生时间。继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的临床表现JAmSocNephrology.2009，20：164-171骨痛与骨折皮肤瘙痒肌病与肌无力关节炎和关节周围炎骨骼畸形和生长缓慢自发性肌腱断裂转移性钙化16继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）SHPT的临床表现骨痛骨折皮肤瘙痒近端肌无力ROD防治策略ROD的定义肾性骨营养不

7、良（RenalOsteodystrophy，ROD)是特指与CKD相关的骨病理学变化，是CKD-MBD的一个组成部分。评价和确诊ROD要求有骨活检的结果并结合以下三个组织学参数（TMV系统）：骨转化（Turnover）骨矿化（Mineralization）骨容量（Volume）18ROD的分类高转化性骨病（甲状旁腺功能亢进性骨病）骨转化（骨形成和骨吸收）增加，骨小梁周围大量纤维化——囊性纤维性骨炎低转化性骨病动力缺失性骨病骨软化症混合性骨病19ROD发生率