心内科医患沟通记录表.doc

心内科医患沟通记录表.doc

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1、XXXXXXX医院心血管内科医患沟通记录表患者姓名:性别:年龄:岁病区:心内一区床号:住院号:入院诊断:可能出现的风险/并发症(包括病情变化转归、预后等):诊疗计划:①入院后查血常规、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶学、血糖②入院后完成一份心电图检查③根据患者情况,择期完成心脏彩超、心脏X片等④⑤不同意进行目前诊疗的可能后果:病人/家属选择的诊疗方案:告知医师签名:年月日时分患者签名:年月日时分患者家属代表/监护人签名:与患者的关系:年月日时分

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