肺炎诊治进展（上课改）.ppt

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1、呼吸道感染复旦大学华山医院抗生素研究所重要性社区获得性肺炎（美国为例）：年发病560万需住院110万总死亡率1-5%住院者死亡率12%医院获得性肺炎：发病率0.5-5%国内每年250万例死亡率30-50%为医院感染死因首位肺炎居死因：国内居第五位美国居第六位（感染中首位）呼吸道感染的分类按部位分上呼吸道：普通感冒、流感（上呼吸道感染）急性咽炎、扁桃体炎下呼吸道：气管炎、支气管炎、肺炎按感染来源不同社区获得性肺炎医院获得性肺炎分类社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）community-acquiredpneumonia,CAP医院获得性肺炎

2、hospital-acquiredpneumonia,HAP(nosocomialpneumonia)入院>48h发生，排除入院时处潜伏期感染。呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumonia,VAP气管插管48-72小时后发生的肺炎。卫生保健相关性肺炎healthcare-associatedpneumonia,HCAP肺炎的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。CXR:

3、片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。重症肺炎诊断标准出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎：意识障碍呼吸频率>30次/minPaO2<60mmHgPaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗动脉收缩压<90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大>50%少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治

4、疗肺炎的病原学诊断社区获得性肺炎病原体细菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌非典型病原体(atypicalpathogen)：嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：细菌与病毒细菌与非典型病原体其他：真菌结核杆菌立克次体“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多我国肺炎链球菌耐药状况青霉素耐药成人：耐药率尚低约10%～20%耐药程度也较低，PISP为主儿童：耐药率高，个别达50%～60%已发现MIC>32mg/L菌株大环内酯类红霉素耐药率为近50%且耐药程度高(与

5、美国迥异）大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当林可酰胺类亦不适用氟喹诺酮类：北京报道16%，坏兆头医院获得性肺炎病原体核心病原体（coreorganism)：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌医院获得性肺炎病原体（续）其它：厌氧菌糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌MRSA真菌医院获得性肺炎病原体（续）入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素核心病原体：肠杆菌科-克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜

6、血杆菌MSSA肺炎链球菌医院获得性肺炎病原体（续）入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体（肠杆菌科-克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌）+其它病原体（铜绿假单胞菌、不动杆菌属、黄杆菌属、MRSA、厌氧菌等）病原学痰培养：合格痰标本：WBC>25/L上皮<10/L受上呼吸道寄殖菌干扰，结果仅供参考结核分枝杆菌、军团菌可确诊PSB与BALF（半定量）：更为可靠，但为侵入检查血培养：意义很大其他侵袭性操作血清学：不典型病原体、肺炎链球菌抗菌药物在呼吸道中的分布药物组织浓度β内酰胺类在支气管及痰液中浓度为同期血浓度的1%

7、-10%，组织浓度低，但可大剂量，炎症时药物浓度明显上升氨基糖苷类在支气管分泌物中浓度可达血浓度30%（10%-40%），但炎性分泌物酸性环境及厌氧环境影响其抗菌活性，不单独应用大环内酯类较易透入支气管及肺组织，痰液及支气管分泌物中浓度高氟喹诺酮类较易透入支气管及肺组织，肺组织浓度为血浓度3-4倍林可酰胺类高半合成四环素类（多西环素、米诺环素）痰液中浓度低抗菌药物特点药物半衰期药代/药效模式β内酰胺类短时间依赖氨基糖苷类2-3h浓度依赖大环内酯类新品长时间依赖氟喹诺酮类3-7h浓度依赖林可酰胺类4-5h时间依赖肺炎的治疗社区获得性肺炎

8、经验治疗不需住院，无基础疾病病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体及呼吸道病毒宜选药物：青霉素、氨苄西林或阿莫西林±大环内酯类、多西环素可选药物：头孢唑林或头孢呋辛±大环内酯类、氟喹诺酮类不需住院，有基