直肠癌外科应用技术规范探讨 四川大学华西医院肛肠外科的临床治疗实践.doc

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1、直肠癌外科应用技术规范探讨——四川大学华西医院肛肠外科的临床治疗实践作者：李立汪晓东舒晔于永扬王存王自强王天才周总光【关键词】直肠癌外科应用技术规范四川大学华西医院肛肠外科临床治疗结直肠癌位于全世界常见恶性肿瘤的第三位，在我国消化系统恶性肿瘤中列第二位；结直肠癌已经逐步成为了我国重耍的疾病负担之-O而结直肠癌的应用技术的创新与规范一直是本领域重要的探讨课题。为进一步建立一套系统化的结直肠癌外科治疗模式，四川大学华西医院在基于功能化、微创化、合理化、规范化与个体化的理念上，经过了超过5000例患者的临床实践应用,推出了适合于本区域内直肠癌患者外科治疗的系列应用技术规范；并向国内同仁作一概耍介绍。

2、1界定直肠癌原发恶性肿瘤根据双手合诊、节段扪诊、肠管上提、血供观察、区域划分等方法共同界定的不同临床解剖位置分为：1.1乙状结肠癌起始部位在乙状结肠处。1.2直乙交界处癌肿瘤跨过直乙交界部。1.3中上段直肠癌肿瘤位于腹膜返折到直乙交界部之间。1.4腹膜返折部直肠癌融合系膜与游离系膜分界线处为肿瘤开始端。1.5下段直肠癌肿瘤位于腹膜返折下。1.6超低位直肠癌肿瘤下缘距离齿线1〜3cm内。1.7直肠肛管癌接近或侵及齿状线或以下的肿瘤。1.8肛管癌局限于肛管，肛管齿状线以下为主，较少浸润直肠。2体位2.1不确定性左侧结肠和选择经腹手术的直肠肿瘤主要釆用改良膀胱截石位。2.2选择经肛或经紙尾部手术的直

3、肠肿瘤主要采用右侧俯卧位、折刀位。2.3确定性的左侧结肠和右半结肠肿瘤主耍采用平卧位。3切口2.1大切口适用于D3、D4的扩大切除的正中切口，长度>25cm。3.2传统切口即传统旁正中切口，长度22〜25emo3.3标准切口下腹正中切口，长度18〜20cmo3.4短切口从耻骨上部至脐下部，长度13-15cm。3.5小切口从耻骨上部至下腹部，长度8〜12emo4入路根据术前评估与术中评估，可分为：3.1前入路适用于经腹根治性/姑息性手术，单纯造口手术。4.2后入路适用于经肛手术，经紙尾部手术。4.3联合入路适用于前后入路联合手术。5术式选择5.1早期癌5.1.1乙状结肠癌，直乙交界部癌，直

4、肠屮上段癌可选择局部楔型切除，局部肠段切除，内镜切除。5.1.2腹膜返折部直肠癌，直肠下段癌可选择前切除术，后入路，内镜切除。5.1.3直肠下段癌，超低位直肠癌可选择直肠肛管癌，后入路,内镜切除。2.2进展期癌5.2.1乙状结肠癌，直乙交界部癌，直肠中上段癌可选择高位前切除、结直肠吻合术。5.2.2腹膜反折部癌可选择低位前切除、结直肠吻合术土盆腹膜扩大切除土TME。5.2.3直肠下段癌可选择超低位前切除、结直肠吻合术+TME土TSRo5.2.4超低位直肠癌，直肠肛管癌，肛管癌可采用超低位前切除、结肛管/肛门吻合术+TME±ISR。5.3晚期癌5.3.1原发病灶可以切除者，按照进展期癌的处理方式

5、。5.3.2原发病灶不可以切除者，进行姑息性结肠造痿。5.3.3对于二者的转移灶，可切除转移灶者进行新/辅助治疗土多期手术；不可切除者，进行新辅助治疗。6前入路术式原则5.1前切除术手术指征位于齿状线以上且肛门括约肌未受累的直肠癌均可实施各类前切除术。6.2基本方案术式选择+常用手术技术土新辅助/辅助治疗。6.3分类高位前切除、结肠直肠吻合术(highanteriorresection,HAR)。低位前切除、结肠直肠吻合术(lowanteriorresection,LAR)。超低位前切除、结肠直肠吻合术(ultralowanteriorresection,ULAR)。超低位前切除、结肠肛管吻合

6、术(colonanalcanalanastomosis,CACA)。超低位前切除、结肠肛门吻合术(colonanusanastomosis,CAA)。6.4直肠系膜切除选择性/部分直肠系膜切除(selectiveorpartialmesorectal),用于HAR。大部/次全直肠系膜切除(majororsubtotalmesorectalexcision,MME),用于LAR。全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME),用于LAR或ULARo直肠系膜扩大切除(extendedmesorectalexcision,EME),用于LORCM或CM。2.5远端切除距离高

7、中分化早中期局限型癌，远端切除距离为1〜2cm。低分化黏液浸润型癌，远端切除距离为2〜3cm,且为R0切除。溃疡型局限癌，远端切除距离为0・5〜1cm±CACA/CAA,TSR。6.6预防性横结肠转流造口应用条件6.6.1肠道病理性肠管；肿瘤外侵明显的R0或R1切除。6.6.2吻合口吻合口不满意；吻合口存在危险因索。6.6.3全身条件存在不利愈合因素。6.7无瘤技术6.7.1阻断血管阻断;肠管阻断