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1、临床医学论文•腰椎间盘突出症手术治疗进展【关键词】腰椎间盘突出症手术治疗腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。腰椎间盘突出症为骨科常见病和多发病,是引起腰腿疼痛最常见的原因之一。10%〜15%的腰椎间盘突出症崽、者最终需要手术治疗［1］。腰椎间盘突出症的手术治疗史巳达70多年，从传统开放手术到近年來开展的微损伤手术，手术方式也有了很大的发展和创新，本文就此进行综述。1传统开放手术自1934年Mixtcr和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来，开放
2、手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。手术方式有多种，尙未统一，如采用全椎板切除、半椎板切除、椎板间“开窗”等入路行椎间盘摘除术，均可达到使受压神经根松解与减压的目的。但术后前者可冇腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或（和）坐骨神经痛等并发症，已引起国内外临床工作者广泛重视，故对全椎板切除需慎重,多数学者倾向椎板间“开窗”行椎间盘摘除为好全椎板或大部分椎板切除加椎间盘髓核摘除,大量切除后部结构,势必影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脫［2］。根据生物力学实验硏究，腰椎后部结构切除的量越多,腰椎
3、不稳定性的影响越严重,而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。“开窗”式椎间盘髓核摘除术是以前较常见的手术方法，其特点是咬除上下少许椎板、切除黄韧带、摘除突出的髓核椎间盘，此法对骨结构损伤少,对脊柱稳定性影响不大,有利于术后功能恢复,不足之处是暴露范围较少。蒋振营等［2］硏究发现腰椎间盘突出症患者采用椎板开窗、半椎板切除术后的临床效果明显优于全椎板腰椎间盘突出摘除术。20世纪80年代以前，全椎板切除术曾风行一时［3］,但随着人们对脊柱稳定性的关注,半椎板切除腰椎间盘突出摘除术,特别是椎板间开窗腰椎间盘突出摘
4、除术得到了广泛应用，椎间盘突出手术向局限化发展，并出现了显微外科手术。2微损伤手术保证腰椎间盘突山症手术治疗效果的关键是如手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘摘除术及化学、激光治疗椎间盘突出症等有大量的实验和临床硏究。2.1经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)、自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)1975年,Hijikata首先采用PLD,开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维坏上钻孔，开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力,缓解对神经根及
5、椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗冃的。但临床结果显示大多数突出椎间盘并无明显回缩，部分病人临床症状改善不明显［4］。杨清杰等［5］采用PLD治疗腰椎间盘突出症741例,有效率84.6%,术后无并发症。刘潇等［6］舟PLD治疗125例腰椎间盘突出症，椎间盘突出的包容组和非包容组有效率分别为96.6%和44.7%,认为PLD治疗最佳适应证为包容性椎间盘突出。王炳良等［7］采用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例,半年内显效率79.7%,有效率15.3%,认为:侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证，
6、“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证，包容型椎间盘突出治疗效果好,对疑有运动神经纤维不可逆性损伤者不宜行PLD,对外伤后出现较重症状的年轻患者施行PLD应慎重。1985年,Onik硏制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎间盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等［8］报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症,获得满意疗效,与传统的腰椎间盘摘除手术相比,住院时间短,手术风险
7、小，即使手术未获成功，也没有传统手术的并发症。2.2经皮内镜下腰椎间盘摘除术(AMD)随着内镜技术设备的发展,美国学者Karnin等［9］将关节镜成功引入脊柱外科。此手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗及减压孔，在椎间盘镜观察下,用坏形钳切取髓核组织。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、骼腰部血肿、椎间盘炎等。此手术适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症，对椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳［10］。Yeung等［11］报道用此方法治疗307例，术后
8、随访1年以上,有效率89.3%o内镜下的腰椎间盘摘除术已越来越受到重视，其操作技巧、器械改进及远期效果亦需进一步完善。2.3后路显微内镜椎间盘切除术(MED)MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与内镜技术相结合的一项新微创手术。术者在内镜显示系统帮助下，能清楚了解硬膜囊、神经根及突山椎间盘的关系,可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊，
