家庭教育问卷调查表 (2).doc

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1、家庭教育问卷调查表基本资料（家长）姓名：年龄：岁性别：男（父）女（母子）其他：婚姻状况：（孩子）姓名：年龄：岁性别：男女年级：【小学（1、2、3、4、5、6、）中学1、2、3】调查情况一、亲子沟通情况1、您最关注孩子的什么方面：A.品德　B.个性　C.脾气　D.学习　E.其他　2、你对孩子的情绪自控能力是否满意：A.满意　B.较满意　C.不满意　D.很不满意　3、您是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈等）：A.了解　B.不了解　C.知道一些4、您碰到困难是否和孩子商量：A.是　B.有时是　C.基本不是　D.不是　5、您和孩子的交流时间

2、（次）：A.每天有　B.几天一次　C.一星期　D.几乎没有　6、你和孩子的交流方式：A.正式谈话　B.闲聊　C.游戏D.讲故事E.第三人传达7、孩子碰到困难是否向你求助：A.是　B.有时是　C.基本不是　D.不是　8、孩子是否知道您及家人的生日：A.知道　B.不知道9、随着孩子的成长，你对他的教育显得：A.有效B.无效10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：A.得心应手B.无能为力C.希望能得到帮助二、孩子的学习情况1、您的孩子在家完成作业时是：A.认真B.马虎C.找借混时间D.一定要父母亲自督促　2、您的孩子在学习时是否难以集中

3、精力或极其容易受干扰：A.是B.有一些　C.否3、您对孩子的学习习惯和状况是否满意：A.满意　B.较满意　C.不满意　D.很不满意　4、你对孩子的学习表现是否满意：A.满意　B.较满意　C.不满意　D.很不满意　5、你的孩子的学习是否快乐：快乐　一般　不太快乐　很不快乐　6、您的孩子是否有厌学现象：A.有　B.基本没有　C.没有D.严复　7、你和你的孩子有无学习带来的困扰：　A.有B.无三、青春期教育情况：1、您是否了解青春期的生理特点：A.了解　B.不太了解　C.不了解2、您认为孩子的性知识教育应该有谁来完成：A.学校　B.家长　C

4、.孩子自己　D.其他　3、您是否对孩子进行过性知识的教育：A.是　B.否　4、您认为青春期教育放在什么时间比较好：A.生理发育前　B.生理发育后　5、您对孩子异性交往的态度：A.赞成　B.不太赞成　C.反对　D.坚决反对　6、发现孩子有早恋的现象，您的教育方式有效吗：A.有B.有一些C.没有D.我认为我需要帮助四、网络使用情况1、您的孩子是否上网：A.是　B.否　C.不清楚2、您孩子上网的地点：A.家里　B.学校　C.网吧　D.都有3、您的孩子上网时间（每天）：A.1小时　B.2小时　C.2-4小时　D.4小时以上　4、您孩子上网的主

5、要作用：A.查资料　B.学习　C.玩游戏　D.看新闻　E.不清楚5、在上网的问题上，是否和孩子发生矛盾：A.有时发生　B.偶尔发生C.经常发生　D.我不关注孩子是否上网7、您认为您的孩子是否有网络依赖的现象：A.有　B.没有　C.不清楚8、您是否需要在网络依赖问题上求助于专家：A.需要　B.不需要