案例分析：带病投保也要赔付.doc

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1、案例分析：带病投保也要赔付案情：2011年1月7FI,吴六英为自己的丈夫杜树怀在某屮资寿险自贡屮心支公司投保了一份万能险，保险期间为终身，基本保险金额10万元，保险费4000元。同吋，吴六英还附加购买了一年期短险：无忧意外，基木保额3万元，及无忧医疗A,基木保额1万元。同年5刀31日，杜树怀到地里种豆时不幸在坎边踏空，摔倒在一人多高的坎下，入住自贡沿滩区人民医院后被诊断为右胸肋骨骨折，并查岀陈旧性肺结核、疑似肺癌。摔倒重伤之后，杜树怀的病情便越来越深。去年6月3日出院后即刻入住自贡市第一人民医院，出院吋诊断为右

2、侧胸部外伤，右侧第5跟肋骨骨折，右屮肺癌等。6月23日，杜再次被送进医院，被确诊为肺癌。半个月后，2011年7月29R,吴六英和两个女儿向保险公司递交了理赔申请材料，要求赔付。保险公司接到材料后，迅速展开了调查，发现杜树怀曾因右上肢及胸痛半月于2010年11月11日入院，CT报告单载明其可能患有肺癌。而在投保吋，保险公司业务员曾询问杜树怀，“过去一年是否患病去医院进行过检查或治疗，以及是否患有肺结核等呼吸系统疾病”等，但吴六英及杜树怀均作出了否定的冋答。据此保险公司认为杜树怀投保前“带病”而在投保吋未书面告知。

3、2011年8月180,保险公司解除了保险合同，并通知吴六英不予退还保费。但考虑到吴六英家庭情况，保险公司10月11FI还是退还了4000元保费。分析：“带病投保”一直被众多保险公司列入“免责条款”。但这并不意味着保险公司据此就拥有了尚方宝剑，一旦错过解除合同的法定期限，保险合同将继续有效，“免责”不再是护身符。本案的争议焦点是：保险公司是否在法律规定的期限内解除了保险合同以及保险公司是否应该理赔；如果应半理赔，又该怎样确定理赔金额。本案屮，吴六英明知被保险人在投保前不足2个月内曾住院治疗，并被诊断为陈旧性肺结核

4、，但在投保时未尽如实告知义务。根据《保险法》第二款和第四款等规定，保险公司有权解除合同，亦不予退还保险费。保险公司在知道投保人未尽如实告知义务后，是否已在法定的30日之内作出解除保险合同的决定是本案的关键。《保险法》第十六条第三款规定，自保险公司知道有解除事由ZFI起，超过30H不行使而消灭。根据相关资料显示，吴六英于2011年6月30日之前，向保险公司业务员递交了杜树怀因摔伤住院理赔的全部中请材料，包括有杜树怀患有癌症的诊断记录，但是保险公司未及吋进行审核。杜树怀死后，吴六英再次提起索赔，根据这些索赔资料，保

5、险公司就应半知道有解除事由出现，但直到8月18日才作出解除合同的决定，已经超过法定的期限，解除权已消灭，根据合同的约定，应予以赔偿。不过，杜树怀并非意外死亡，故吴六英不能要求保险公司支付意外死亡保险金3万元。