血透室护理不良事件原因分析及防范对策.doc

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1、血透室护理不良事件原因分析及防范对策摘要：目的对血透室护理不良事件原因进行观察分析，并有针对性地提出相应防范对策。方法对我院20□年6月〜2014年10月血液透析室发生的110例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。结果通过对数据资料进行回顾分析，血液透析室出现不良事件的原因主要包括不能执行医院关于护理方面的规章制度、护理人员缺乏责任心、护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程以及护理人员无菌操作观念较差和患者不能配合医院的护理工作等。结论为了在医院的日产管理中减少血透室护

2、理不良事件，就需耍加强血液透析室安全管理，并针对其中存在的问题制定科学、合理的工作流程，并制定与之匹配的奖惩制度，从而有效控制医院血透室不良事件发生的概率。关键词：血透室护理；不良事件；原因分析；防范对策在医院临床护理中，不良事件指的就是：在医院护理人员对患者进行护理的过程屮，可能会出现超出护理计划的事件，对临床治疗与护理都会造成不同程度的影响，对患者治疗与医院的管理都会造成严重的损失，这是医院和患者都不愿意发生的⑴。因为医院的血透室本山就比较特殊，且在其护理中存在的护理风险尤其较大，在临床护理中出现不良事件的

3、概率较高。近年来，患者的法律维权意识不断增强，医院就要在其临床治疗与护理屮能够制定积极地应对措施，从而而有效的控制与规避临床护理屮出现不良事件的概率⑵。本文对血透室护理不良事件原因进行观察分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院2011年6月〜2014年10月血液透析室发生的□0例不良事件做回归性分析，对导致不良事件发生的具体原因进行分析。对出现不良事件的原因、结果、时间、处理方法以及事件责任人等各个因素的具体情况进行分析，对其屮一些情节比较严重的情况耍进行重点分析,并形成书面的报告资料等各项具体情

4、况，将情况严重的登记总结成报告资料，并将该情况及时的向上级领导汇报，将收集的资料作为文木研究的资料；对于导致不良事件情节较轻的医护人员要交由护士长，由英领导进行反思与整改。1.2方法收集我院血透室护理不良事件的具体资料，对其进行回顾性分析护理不良事件的详细资料，进行回顾性分析，要求本次分析能够坚持我国卫生部颁布的《医疗护理操作技术规范》以及相关的医疗卫生方面的相关法律法规，同时，还要求陕院的所有医护人员能够在陕院的相关技术规范下进行操作。并要求血透室能够针对其临床治疗与护理中存在的问题进行分析，总结岀现不良事件

5、的原因，并能制定具有针对性的措施。2结果通过对医院的血透室的不良事件进行分析，其屮由于医院的护理人员不能执行医院关于护理方血的规章制度导致的不良事件共42例，护理人员缺乏责任心共30例，护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程共15例，护理人员无菌操作观念较差13例，患者不能配合医院的护理工作共10例。3.1不良事件原因分析根据对我院的血透室不良事件的分析，出现不良事件的主耍原因包括以下几点：①相关护理人员不能严格遵守医院的相关护理规章制度导致的不良事件共42例。主要是由于血透室的护理人员在其临

6、床护理工作中不能严格按照透析仪器的相关规章制度进行操作，在操作屮不能遵医嘱，对肝素加入剂量把握不够准确，还存在错用溶液的现象，从而导致血液透析过程中出现凝血事故。且冇部分护理人员在透析前未对患者的姓名进行核对，导致交叉感染。②部分医护人员工作责任心不强导致的不良事件共30例。由于其在工作中不能严格地进行血液透析工作，未及吋发现静脉穿刺针脱，从而导致患者失血过多，还冇部分工作人员不能及时观察透析情况，容易导致患者出现穿刺点出血的情况。③由于护理人员尚未熟练的掌握护理规范以及各种护理仪器的操作流程而导致的血透室不良

7、事件共15例。血透室的部分护理人员的临床实践经验较少，在工作中的相关的工作容易出现漏洞与误差。④由于护理人员无菌操作观念较差导致的不良事件共13例。一些医护人员的无菌操作意识较差，在临床护理屮的一些器械管路任意开放，不佩戴橡胶手套，容易在换药过程中造成污染，导致患者感染，促使不良事件发生。⑤由于患者不能配合医院的护理工作出现的不良事件共10例。有部分患者在透析早期容易出现紧张与焦虑的情绪，不能配合治疗。3.2应对策略针对在血透室工作屮存在的护理人员的工作思维不够积极、热情，懒惰心理以及侥幸心理等现象，医院要组织

8、血透室的相关护理人员参与到培训与学习活动中，为其提供更加丰富的实践与练习机会，使其能够掌握更加丰富的血透室护理经验，培养乐观、热情、积极的工作态度［引。同时，还耍不断加强其思想教育，培养其良好的职业道德素养，并能够了解洪院的各项规章制度，能够明确各个岗位医护人员的岗位职责，并促使其专业的业务能力不断提升。在培训的过程中，要加强医护人员的职业道德与责任心的培养，能够在医院内构建起完善的责