外科手术微创时代的思考.doc

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1、外科手术微创时代的思考公元前4世纪，古希腊医学家希波克拉底指出：自然才是疾病的康复者，应注重发挥患者自身的抗病能力，强调医生的责任主耍在丁促进疾病的自然康复过程，而非阻拦这个过程，并告诫医师“不要做得过多”。这里面其实已孕育着微创的理念。“微创”这一概念来源于英文uminimallyinvasive是由英国泌尿外科医师Payne和Wickham于1985年在内镜治疗上尿路结石的报道中首先提出的，随后微创操作、微创外科的概念也相继出现。但是“微创”作为一种理念，其实始终贯穿着外科学发展的整个过程。微创并非一门

2、专业，也不是独立于其他专业Z外的单一学科，而是贯穿于外科临床实践的基本观念，因此树立微创观念也是对外科医师的基本要求。21世纪将是外科学的“分水岭外科学将从20世纪以解剖学、生理学、病理学、麻醉学、无菌术、抗生素为支柱的最大侵袭性外科，发展成为以分子生物学、遗传学、影像学、光学、机器人以及计算机辅助为支撑的最少侵袭性的分子外科学。近年来，随着科技进步，微创技术蓬勃发展，应用领域越来越广，其前景是广阔美好的。像所有新生事物一样，微创技术在发展的具体过程中关于技术要点、难点、路径以及发展方向等方面不断涌现诸多问

3、题，值得探讨与思考。为此，本刊专访了第二军医大学附属长征医院胃肠外科主任蔡清萍教授，并就上述问题进行探讨。微创外科的“无中生有”阶段近20年来，以腔镜外科技术为龙头的微创技术带动整个临床外科医学界并引发了一场微创医学革命，微创外科与器官移植一起成为21世纪临床医学领域两道独特而又亮丽的风景线。所有在微创理念指导下的微创诊疗，不仅涉及胸腹部外科、妇科、泌尿外科、骨科，而且影响到消化科、心血管介入、肿瘤介入、甲状腺乳腺外科、耳鼻喉科、神经外科、眼科、呼吸科等许多领域。微创技术在多学科、大范围的应用和实践，让我们

4、看到了微创外科的横向拓展，同时微创外科在各个专业内又在不断向更精、更细、更强地纵向发展。近年来，经自然腔道内镜手术、单孔腹腔镜手术和机器人手术系统的诞生使已装备精良的腔镜微创外科医师如虎添翼，也使微创外科医生与病人有了更加多元化的选择。蔡清萍教授借用《孙子兵法》的“三十六计”，将微创外科的发展总结为三个阶段:1）"空城计”阶段（20世纪90年代以前），这个阶段是现代微创技术的萌芽期，外科医师在不能得到认可的时代背景下开始了极为困难和艰巨的探索，微创外科的发展基本处于空白期;2）“树上开花”阶段（20世纪90

5、年代至21世纪初），这段时间微创手术由相对简单的腔镜胆囊切除迅速广泛应用到腹腔其他脏器（如胃、肠、肝、胰、脾等），腔镜手术的优越近期疗效得到认可并被应用到腹腔以外的腔隙（如胸腔镜、关节镜、宫腔镜等）；3）“无屮牛有”阶段（21世纪初至今），在此Z前微创手术大多以“腔镜”手术为主，即在固有腔隙的环境下进行手术，进入“无中生有”阶段后，外科医师开始尝试在非固有腔隙的组织器官中建立微创操作空间并实施手术，比如乳腺、甲状腺等没有自然腔隙，腔镜医师通过溶脂术、帐篷搭建及隧道构建等技术建立人工腔隙后实施微创手术。外科医

6、师在探索创新技术时除了要考虑技术的有效性可行性之外，还要确定技术的安全性，比如在非固有腔隙中灌注气体建立操作空间时C02更容易弥漫全身引发气肿及高碳酸血症等;溶脂术也有一定危险，操作不好的话可能会出现脂肪栓塞等严重问题。微创时代的传统手术外科强调以手的操作來治疗疾病,手术刀是外科学的标志o外科学的发展推动了整个医学科技的进步与发展，而科技的进步与发展使得外科学更臻于成熟。外科的治疗模式总是服从于不同时期的医学观念，外科学本身并无“巨创”和“微创”之分，传统手术与微创手术也绝非势不两立，这完全取决于医师对特定

7、疾病治疗的理解和当时科学技术的发展。不同年代的医生，站在自己的角度看待微创手术也会有不同观点。蔡清萍教授认为科学技术的发展将趋于“四化”一一智能化、数？•化、信息化、远程化（远程化要借助智能化、数字化和信息化）。“四化”在微创技术的发展中得到最淋漓尽致的体现。同时如何通过减少对机体的侵袭性以及增加机体内环境的稳定性从而促进快速康复提高近远期疗效是医患双方的永恒追求，因此微创技术是未来外科发展的重点和方向。微创手术的理论基础和传统手术一样是建立在解剖学、病理生理学、肿瘤学及肿瘤分子牛物学等理论体系上的;微创手

8、术方式和原则依然遵循传统手术的要求;微创技术得到了快速发展和提高，但依然存在缺乏触觉导航、突发损伤难以控制及操作空间无法建立等不足，需要传统手术的辅助，因此传统手术是微创手术的基础和保障。腔镜外科医师既要了解腔镜手术的原理，乂要熟悉器械的操作使用，适应镜下解剖的辨认，配合好眼、手、脚的协调操作。腔镜手术也是有利有弊：一方面在腔镜下器官组织的成像被放大，解剖暴露更加清晰，操作更加精准，对重要器官组织的保护效果更好；