病历书写管理规定.doc

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1、十二、病历书写管理规定为进一步提高我院医务人员病历书写水平，提高医院病历质量，我院病历书写严格执行《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求，个别条款根据我院实际情况，对书写要求进行了更为严格的规定，请严格执行。具体内容如下：1.基本要求：病历手写部分统一用碳素笔书写。2.首次病程记录：2.1首程在病人入院6小时内完成。2.2医师在制定诊疗计划时，必须结合病情评估及相关检查，必须征得上级医师同意并签字。2.3书写24小时入、出院记录和24小时内入院死亡记录的，必须有首程记录；如有抢救，必须有抢救记录。3.日常病程记录：3.1病危病人根据病情随时记录，

2、每班至少一次；3.2病重病人根据病情随时记录，每天至少一次。4.上级医师日常查房：主治医师查房可由主任医师或副主任医师代替，无副主任医师以上职称的由主诊组长代替。5.阶段小结：30或31天内必须完成。6.出院记录：应当在患者出院时完成。单独一页，一式两份，一份放入病历，一份交患者或近亲属。7.所有手术病人术前必须签署授权委托书。所有在病房手术室做的手术，病历必须按正规手术病人病历的书写要求书写。8.会诊、会诊记录完成时限：常规会诊于当天完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。会诊医师在会诊结束后即刻完成会诊记录。9.病案首页：9.1除无

3、证者外其余原则上必须填写，特别是离休、城镇职工医保、城镇居民医保、农合、工伤和商业保险患者必须填写。患者身份证号不能伪造。9.2病案首页上质控医师必须由科室质控小组成员签字。9.3病案首页医师签字要体现三级医师负责制，三级医师是指住院医师、主治医师、副主任医师以上职称的医师。如科室无副主任医师以上职称的医师，主诊组长可代替。10.附页：10.1病案首页后的附页内容要逐项填写，没有的划“—”，但绝不能空项。10.2附页不归入病历，可不打印，但填写情况纳入病历终审。11.管理要求11.1每份病历科室必须进行打分，并建立病历收交及评分登记本，将评分结果逐项填写

4、在登记本上，收交时要实行签字制度。11.2所有死亡病人必须填写尸解同意书或拒绝尸解申请书。11.3所有自动出院病人都要填写自动出院申请书。11.4死亡证明，按规定印制并按要求书写。11.5病危通知单实行二联：病人一联、存根一联贴于病历医嘱单后面11.6病案室根据住院卡于48小时内到各科收回病历，死亡病历7天。11.4所有病历记录（包括入院记录、首次病程记录、手术记录……）按规定时间完成后，立即打印并签名。如上级医师修改，修改完成后需48小时内重新打印并签名。11.8所有住院病人必须有三大常规检查；非手术病人大于12岁必须有心电图检查，大于40岁还必须有肝

5、功和血糖检查；所有手术病人必须有手术前五项、血凝常规和心电图检查。以上检查项目要在病人住院期间酌情予以复查，决不允许伪造（特殊情况不能完成时要在病程记录中写明）。上述项目完成时限：①择期、限期手术病人于术前完成；②一般非手术病人、危重病人、急症手术，于住院期48小时内完成（大、小便常规可适当延长时间）；③住院分娩若时间允许，产妇需做乙肝表面抗原检查。11.9凡门诊和住院病人输血者（全血、红细胞、白细胞、血浆、血小板、冷沉淀等），输血前一律查手术（输血）前五项（乙肝表面抗原、丙肝抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。11.10运行病历的奖罚：11.10.

6、1未在规定时间内完成病历相关内容书写的，参照《运行病历质量检查标准》单项否决项目一次（项）扣罚当事人500元。非单项否决项目一次（项）扣罚当事人20元。11.10.2未按时打印的按每缺少一次（项）扣罚当事人20元。11.10.3病历书写医师或相应上级医师未及时签字者，一次（项）扣罚当事人20元。11.10.4未按规定使用模板的发现一次扣罚当事人20元。11.10.5使用模板不进行修改的发现一次扣罚当事人500元。11.10.6未及时完成医疗文书或医疗文书书写不规范者，一次（项）扣罚当事人20元。11.10.7入院记录、病程记录、围手术期记录及医嘱书写不规

7、范者，参照《运行病历质量检查标准》单项否决项目一次（项）扣罚当事人500元。非单项否决项目一次（项）扣罚当事人20元。11.10.8缺少辅助检查一项扣罚当事人20元。11.10.9以上处罚如责任人不明确者，扣罚到当事科室，由当事科室负责明确责任人后再扣罚到个人。11.10.10特殊情况由院长办公会研究决定。11.11迟交、丢失病历的处罚：11.11.1迟交1份病历扣罚当事人、责任医生、科主任现金各20元（共60元）；丢失1份病历扣罚当事人、责任医生、科主任各100元（共300元）；11.11.2病历首程不按时完成每项扣20元，其他记录缺一项扣10元，超过

8、4次加倍处罚。11.12门诊病历的奖罚：每份空白病历扣当事人100元，其余每份不