小学生近视情况调查表.docx

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1、小学生近视情况调查表请在您认为合适的选项上打“√”1.你现在的视力是：左眼＿＿＿右眼＿＿＿2.你眼镜多少度？A、不近视（终止访问）B、0——150C、150——300D、300——450E更高3.记录性别：A、男B、女4.请问你的年龄是：A、6——9岁B、10——13C、13岁以上5.你戴的眼镜是：A、镜框眼镜B、隐形眼镜6.你对镜框的要求：A、时尚B、普通C、舒适D、质量7.你喜欢的镜片材料是：A、树脂镜片B、玻璃镜片C、其他材料8.你对现在佩戴的眼镜满意吗？A、满意B、不满意9.你是如何近视的？A看

2、电视过度B坐姿不端正C其它10.你们班级中近视的人数有：A、10个以内B、10个C、20个D其它11.你从什么阶段开始近视？A、小学低年级B、小学高年级1.你近视几年了？A、一年以下B、五年以下C、其它2.你每天写作业多长时间？A、1小时以内B、1——2小时C、2小时以上3.你每天上网，看电视多长时间？A、2小时以内B、2——4小时C、4小时以上4.在校是否做眼保健操？A、是B、否5.你觉得近视让你苦恼吗？A、根本不会B、有时候会C、非常苦恼6.你觉得小学生近视的原因是：A、遗传B、读，写习惯不好C、用

3、眼不卫生D、看电视，上网时间过长E、其它7.你认为预防近视的方法是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿