2010急性心衰诊疗指南解读

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1、““20102010年急性心力衰竭诊断和治疗指南””解读海南医学院附属医院重症医学科陈勉急性心力衰竭�急性左心衰竭最为常见�急性右心衰竭则较少见急性发作或加重的左心功能异常所致某些原因使右心室心肌收缩力急剧下的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加降或右心室的前后负荷突然加重，从重，造成急性心排血量骤降、肺循环而引起右心排血量急剧减低的临床综压力突然升高、周围循环阻力增加，合征引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性左心衰竭的常见病因�慢性心衰急性加重�急性心肌坏死和（或）损伤�急性血流动力学障碍1.急性冠状动脉

2、综合征如急性心肌梗死•急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴膜反流加重机械性并发症、右心室梗死•高血压危象2.急性重症心肌炎•重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄3.围生期心肌病•主动脉夹层4.药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿•心包压塞瘤药物和毒物等急性左心衰竭的病理生理机制�急性心急损伤和坏死�血流动力学障碍�神经内分泌激活�心肾综合征�慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制�急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。临床分类国际上尚无统一的急性心衰�急性左心衰竭临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力

3、学与临床�急性右心衰竭特征作出的分类便于理解，�非心原性急性心衰也有利于诊断和治疗高心排血量综合征慢性心衰急性失代偿严重肾脏疾病（心肾综合急性冠状动脉综合征征）高血压急症严重肺动脉高压急性心瓣膜功能障碍大块肺栓塞急性重症心肌炎和围生期心肌病严重心律失常急性左心衰竭的临床表现�基础心血管疾病的病史和表现�诱发因素�早期表现�急性肺水肿�心原性休克�老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致�慢性心衰药物治疗缺乏依从�高心排血量综合征如甲状腺性机能亢进危象、严重贫血等�心脏容

4、量超负荷�应用负性肌力药物如维拉帕�严重感染，尤其肺炎和败血米、地尔硫卓、β受体阻滞症剂等�严重颅脑损害或剧烈的精神�应用非甾体类抗炎药心理紧张与波动�心肌缺血（通常无症状）�大手术后�老年急性舒张功能减退�肾功能减退�吸毒�急性心律失常�酗酒�支气管哮喘发作�嗜铬细胞瘤。�肺栓塞�原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降�心率增加15～20次/min�突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音�

5、持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上�组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量＜20ml/h，甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷�血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml·s-1·m-2（≤2.2L/min.m2）�低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室辅助检查

6、�心电图�胸部X线检查�超声心动图�动脉血气分析�常规实验室检查�血常规、电解质、肝功能、血糖、白蛋白、高敏C反应蛋白（hs-CRP）�心衰标志物�B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）�心肌坏死标志物�心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白急性左心衰竭严重程度分级�Killip法�Forrester法�临床程度分级KillipKillip分级分级急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级分级症状与体征无心衰Ⅰ级Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X

7、线胸片有肺淤血严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过Ⅲ级肺野下1/2）心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫Ⅳ级绀、出汗、少尿ForresterForrester分级分级适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内分级PCWPCI组织灌注状态（mmHg）（ml·s-1·m-2）无肺淤血，无组织Ⅰ级≤18＞36.7灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血无肺淤血，有组织Ⅲ级＜18≤36.7灌注不良有肺淤血，有组织Ⅳ级＞18≤36.7灌注不良临床程度分级临床程度分级适用一般的门诊和住院患者分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖

8、有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰的监测方法�无创性监测�血流动力学监测�床边漂浮导管�