《退变性腰椎管狭窄症临床诊疗指南》手术治疗简介

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1、万方数据guide.medlive.cn旦隧殳壁堂壁查；!!!堡!旦笙ji鲞笙§塑虫!』!盐!!竺：M!!!!：!!!!：∑!!：!!：型!：!《退变性腰椎管狭窄症临床诊疗指南》手术治疗简介白一冰徐岭赵文亮隰建成穆小静王力文D叫：10．3969／j．issn．1673-7083．2012．03．022北美脊柱外科学会(NAss)发布2011年版《退变性腰椎管狭窄症诊疗指南》(以下简称《指南》)，旨在对退变性腰椎管狭窄症(DLSS)诊疗关键问题提出循证医学研究建议。它反映了迄今为止最高质量临床研究文献中有症状DLSS的治疗方法，希望该疾病患者籍此能获得理想的治疗和功能恢复。NASS采用标准化证

2、据水平和推荐级别区分方法，以便凄者理解《指南》中证据和推荐之强度。证据水平自1级(高质量随机对照试验，RCT)至5级(专家共识)。推荐级别基于文献质量之高低：A级：证据佳(1级研究，文献之同有互相一致的发现)，支持或反对某种临床干预；B级：证据一般(2级或3级研究，文献之间有互相一致的发现)。支持或反对某种临床干预；C级：证据差(4级或S级研究)．支持或反对某种临床干预；I级：证据不足或自相矛盾，不能支持或反对某种临床于预。现就《指南》手术治疗部分介绍如下。1椎管减压手术《指南》推荐：对有中重度症状的DI．SS患者施行椎管减压手术。推荐级别：B级。Athiviraham等[1]报道行前瞻性对

3、照研究，探讨经资深外科专家确定需要手术的DlsS患者手术治疗效果是否优于药物等非手术治疗；该研究共纳入125例患者，96例接受手术治疗，29例选择非手术治疗；随访2年显示，椎管减压组、椎管减压加融合组和非手术治疗组Rolan&Morfis功能障碍问卷(RMDQ)评分平均改善值分别为6．9,6．1和1．2；结果提示，手术治疗患者多数有明显的功能改善，但会有一定的残余症状，因而对手术效果的期望应切合实际。值得商榷的是，该研究分组基于患者选择，症状较重患者可能选择手术，而症状较轻患者会选择非手术治疗。该研究提供的治疗性证据水平为2级。Malmivaara等口3报道行前瞻性RCT，评价中度DLSS患

4、者接受椎管减压术与药物等非手术治疗的效果；该研究共纳入94例患者，5u例接受椎管减压术，44例接受个性化药物等非手术治疗；随访1年、2年显示，两组患者均有改善，手术减压组患者功能障碍、腰腿痛改善效果更佳，两组间行走功能方面无差异。需要批评的是，该研究纳入了部分有腰椎滑脱的患者，对患者和研究者均未作盲法处理。该研究提供的治疗性证据水乎为2级，即手作者单位：lfNⅣ蹦北京。毹放军第309医院骨科·213·术治疗组疗效优于药物等非手术治疗组。Weinstein等【3’4搬道行脊柱疾患疗效研究试验(sr)(ORT)，共纳入654例DU沿患者。289例作RCT，365例行前瞻性队列研究；治疗结果经Os

5、westry功能障碍指数(ODD、健康调查简表(SF-36)和RMDQ评分显示，手术治疗组早期疗效明显优于非手术治疗组，随访2年、4年时优势依然明显，而非手术治疗组仅显示“一定的改善”；手术治疗组有9％硬膜囊破裂及13％再手术率。需要批评的是，该研究随机实施中对患者偏好未设对照。该研究提供的治疗性证据水平为2级，即有症状的DI—SS患者术后4年疼痛和功能改善情况优于非手术治疗组。Park等旧]报道行SPORT回顾性对照研究，评价多节段DLSS患者手术治疗效果是否优于药物等非手术治疗；治疗前有三节段或更多节段狭窄患者基线水平疼痛较之单节段或双节段狭窄患者轻，单节段狭窄患者不大会出现神经源性问歇

6、性踱行而更可能出现相应节段放射痛，其他基线水平症状在各组之问无明显差异；无论是单节段、双节段还是三节段狭窄患者，经手术治疗后各时问点的多数指标均好于药物等菲手术治疗，唯一存在显著性差异的足2年随访时单节段狭窄组患者手术治疗后对症状缓解的满意度逊于其他手术治疗亚组。该研究提供的治疗性证据水平为3级，即对不伴有退变性滑脱或侧弯的DI_SS患者，不管其狭窄节段有多少，均可施行非手术治疗，而手术治疗节段有多少与预后无关。Amundsen等哺。报道行病例对照研究，共纳入100例有症状的DLSS患者(下肢坐骨神经痛伴或不伴背痛及放射学狭窄证据)，19例症状严重患者接受手术治疗，50例症状中等患者接受药物

7、等非手术治疗，31例症状中等至严重患者随机分组治疗(手术治疗组接受减压术，术后配带支具，接受住院康复治疗及相关宣教．拆除支具后接受物理治疗；药物等非手术治疗组经住院康复治疗1个月，配带支具3个月并接受相关宣教，拆除支具后接受物理治疗)，并定期随访10年；术后患者评价指标；疼痛(无或轻度、中度、重度)、椎管狭窄程度和对治疗的反应(差、不变、一般、很好)；结果显示，药物等非手术治疗组患者多数表现良好，但逊于手术治