儿童肺结核病的诊断和治疗

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1、儿童肺结核病的诊断和治疗北京儿童医院赵顺英江载芳儿童结核病流行情况上世纪八十年代中期结核疫情出现回升，1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态，WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。全国1979年、1985年、1990年、2004次流调显示0~14岁小儿肺结核患病率分别为241.7/10万、178/10万、172.1/10、９１.８/10万；小儿结核感染率分别是8.8%、9.6%、7.5%和9.0%。20年来小儿结核感染率无明显变化，提示儿童结核病的疫情仍严重，不容忽视。儿童结核病流行情况•据多家医院资料，目前儿童各型肺结核

2、有增多趋势，而且病情也有加重趋势。为减少儿童肺结核的漏诊、误诊和误治，提高早期诊断率和治疗成功率，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑部制定了《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》（试行），供参考肺结核分型•原发性肺结核•血行播散性肺结核•浸润性（续发性肺结核）原发性肺结核（primarypulmonarytuberculosis）初次感染结核杆菌引起，其特点：•高度敏感性：多发性浆膜炎等•淋巴播散：易引起淋巴结肿大***(诊断依据)•血行播散：成为日后结核病的根源•钙化结束：是小儿肺结核的主要类型，包括：原发综合征和支气管淋巴结结核

3、。临床表现•可无症状，多表现为发热、咳嗽•中毒症状和呼吸系统症状多不明显，是结核病的特点•可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎，现少见•支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状，喘息、金属声咳嗽影像学表现原发综合征包括：原发灶、淋巴管炎、区域淋巴结肿大肺内有典型的哑铃状双级阴影原发灶靠近胸膜,可有少量胸腔积液或胸膜增厚,胸膜炎为第四部分表现原发灶可为多个影像学表现支气管淋巴结结核原发灶较小或消失,仅有气管或支气管旁淋巴结肿大时,称为支气管淋巴结结核.X检查显示纵隔增宽或肺门肿大,CT显示淋巴结优于胸片.CT可显示气管或支气管旁或肺门淋巴结肿大,增强后出现

4、环行强化(特点)。原发肺结核的进展过程•原发灶恶化干酪性肺炎原发空洞•淋巴结结核干酪性坏死淋巴结支气管瘘支气管结核肺不张（气肿）支气管扩张干酪性肺炎血行播散性肺结核结脑死亡或残疾影像学表现进展时：肺不张、气肿、亚急性血播灶、干酪性肺炎（高密度影+空洞）原发空洞、支气管播散灶、钙化影、支气管扩张影像学表现特点合并肺门或气管、支气管旁淋巴结肿大，是其特点以及与其他疾病的鉴别之点。鉴别诊断•原发综合征应与各种肺炎相鉴别•支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支气管淋巴结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别•常见肺结核误诊为肺炎,导致并发症鉴别诊断要

5、点•认识到结核病的重要性•了解结核病的临床表现特征：中毒和呼吸道症状相对较轻，与发热不相称•了解结核病影像学特征：纵隔和肺门淋巴结肿大•结核病感染依据：接触史、无卡疤、PPD试验。血行播散性肺结核为结核杆菌血行播散的结果。在小儿最多见者为急性粟粒性肺结核。急性粟粒性肺结核（acutemiliarytuberculosis)大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起，是全身粟粒结核病在肺部的表现。•主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管，大量结核杆菌借血循环可达全身脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等。临床表现•症状:长期发热•体征

6、：不明显,合并肝脾肿大影像学表现•三均匀的粟粒结节•婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状•临床上一般须在症状出现1～3周后才能见到典型X线改变。影像学表现早期表现下肺网点阴影，肺呈磨玻璃影不典型表现非绝对三均匀可伴有原发性肺结核的征象，如支气管旁淋巴结肿大、原发灶，佐证诊断鉴别诊断•在X线典型变化出现前：与长期发热的其他疾病•在X线片已显示粟粒样阴影后：与其他粟粒样病变的疾病,如各种感染肺含铁郎格罕间质性性肺炎细支气管炎继发性肺结核(secondarypulmonarytuberculosis)又称

7、成人型肺结核，为已感染过结核病的儿童，在原发病变已静止或甚至痊愈一个时期后，又发生了活动性肺结核。继发性肺结核多见于12岁以上年长儿童及少年，主要病变为浸润型肺结核。儿童浸润型肺结核可因肺内病变多少、进展和恶化程度不同，因此症状、体征和X线表现可有很大差别。由于少年儿童生理解剖及生物免疫上的特点，其浸润型肺结核易呈进行性，有播散倾向，多发生两侧性病变临床表现：X线表现：浸润阴影，多位于肺上部。肺门淋巴结不肿大容易发生空洞，发生支气管播散性病变。结核瘤或干酪球。鉴别诊断浸润性病变：与各种肺炎和肺部真菌病空洞性病变：与肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、韦格

8、内氏肉芽肿等结核瘤：与肺脓肿、动静脉瘘及肺部各种良性、恶性肿瘤血清学检查对结核病的诊断意义•目前常用的结核菌抗体检测技术包括酶联免疫吸附实验（ELIS