医疗保险欺诈与防控对策探析.pdf

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1、保险研究实践与探索2013年第12期医疗保险欺诈与防控对策探析■吴传俭医疗保险欺诈是行为主体利用保险信息不对称的特点，多方参与的恶意赚取保险基金的行为，破坏了最大诚信和损失补偿等基本保险原则，背离了医疗保险承保机构的偿付能力与获利能力，进而严重危害了医疗保险业的可持续健康发展。无论是社会保险还是商业人寿保险，医疗保险都是非常重要的内容之一，因而医疗保险欺诈问题也因为其危害作用，受到各方面的普遍关注。行为经济学是在传统经济学假设基础上，提出了有限理性、有限意志力和有限自利的观点，对进一步探讨医疗保险欺诈的形成机制，提出有针对性的制度除偏和防范对策，具有积极的指导作

2、用。一、医疗保险欺诈的表现形式与行为主体(一)投保欺诈与逆向选择及其行为主体投保欺诈往往特指商业医疗保险领域，因为商业医疗保险不同于社会医疗保险的全民覆盖原则，该保险具有人群特征选择性。商业医疗保险的保险费用与疾病风险成正比，不同健康或疾病风险的群体，缴纳的费用和理赔的补偿标准差异较大，而社会保险则按照社会成员相同的缴费标准，对基本医疗服务费用进行补偿，疾病风险与保费之间的关联度不大。投保欺诈的行为主体主要是投保人或被保险人，在购买医疗保险产品时，通过隐瞒与保险产品相关的健康信息，期望以较低的价格购买费用补偿较高的保险产品，“病中投保”是商业医疗保险领域常见的投

3、保欺诈表现形式。与医疗保险投保欺诈类似的是逆向选择问题，即高疾病风险的人群愿意参加医疗保险，而低风险人群不参加医疗保险的现象。逆向选择不仅在商业医疗保险领域普遍存在，即使在强制性较大的社会医疗保险领域，因为对被保险人或其法定责任人缺乏有效的法律监管，也存在一定的逆向选择问题。比较典型的是社会医疗保险领域中，存在青壮年群体参保率或续保意愿偏低，老年人参保率和续保意愿普遍偏高的现象。即使商业医疗保险，购买医疗保险意愿最强的往往是高疾病(或意外伤害)风险的群体。(二)保险人或其代理人销售医疗保险产品的营销欺诈相对于投保人或被保险人刻意隐瞒个体健康信息的投保欺诈，由保险

4、人或其代理人实施的营销欺诈，具有更大范围的危害性。医疗保险销售或营销欺诈，一方面是指保险人销售缺乏法定理赔偿付能力或未经监管部门审批的医疗保险产品，导致被保险人在出险以后无法得到约定的补偿额度；另一方面是指保险人及其代理人在产品营销过程中，故意夸大保险责任范围，以诱导和欺骗投保人或被保险人购买医疗保险产品，最终导致保险受益人利益受到损害。医疗保险是涉及被保险人身体健康，甚至一21—是生命的保险产品，一旦救治费用得不到及时和约定额度的补偿，往往会影响到被保险人的救治，甚至会因此导致保险受益人陷入贫困。营销欺诈主要存在于商业医疗保险领域，但也不排除社会医疗保险领域的

5、存在，例如在社会医疗保险属地化管理的模式下，一些地方政府不顾地方经济和财政支撑能力，将疾病覆盖范围和医疗费用补偿水平设置偏高，但在补偿阶段却利用行政权利，压缩补偿范围和补偿额度，危害了被保险人的利益，影响了社会医疗保险可持续健康发展。(三)医疗服务过程中的保险欺诈及其行为主体不仅医疗保险营销过程存在严重的信息隐瞒引发的保险欺诈问题，在为被保险人提供医疗服务的过程中，也因为复杂的利益关系和较强的医疗救治专业性，普遍存在医疗保险欺诈问题。在医疗服务供给阶段，根据医疗服务行为是否发生，可以分为小病大治和虚假就诊两种欺诈形式。在有医疗服务实际发生情况下的保险欺诈，一种是

6、仅由被保险人实施的保险欺诈，如药品套现问题、冒名顶替问题；二是由被保险人与医务工作者共同实施的保险欺诈，如小病大治、门诊转住院挂床，以及诊疗项目替代等欺诈行为，甚至包括共同实施的冒名顶替等。医疗保险覆盖的范围越大，医疗服务过程中的保险欺诈问题越突出，监管的难度也就越大。因而当前的商业医疗保险，主要是特定病种的住院保险，综合医疗保险也主要是针对高端群体，保险费用普遍较高；社会医疗保险覆盖了从预防到门诊、住院和护理等各个领域，因而社会医疗保险普遍存在医疗服务过程中的保险欺诈问题，涉及的行为主体包括投保人(提供保险费的家庭就业人员)、被保险人、医生和社会人员等。(四)

7、医药服务产品价格欺诈及其行为主体医药服务产品价格欺诈，既体现在医疗服务阶段，也可能出现在被保险人购买医药服务产品时单独存在。该类保险欺诈主要是由于患者对医药服务产品信息不了解，或者由于医药供给垄断导致患者缺乏就诊可选择性时出现的，主要形式是医药产品供给机构虚高产品价格，或者是有别于自费患者的双轨制定价问题，以便于能够从医疗保险基金中获得超额利润。如对同一药品，对自费病人收取较低的价格，而对参加医疗保险的患者收取较高的费用。实施该类欺诈的行为主体主要是保险人选定的定点医药服务机构，如定点药店和定点医院。医药服务价格欺诈，更多的出现在社会医疗保险领域，已经成为危害社

8、会医疗保险基金安全的一种