下颌角整形若干问题的探讨.pdf

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1、6月第25卷第6期ChinJAesthPlastSurg．Jun2014Vo1．25No．6·321·下颌角整形若干问题的探讨柳大烈，姬付康作者单位：510280广东广州，南方医科大学珠江医院整形外科第一作者：柳大烈(1955一)，男，黑龙江人，主任医师，博士生导师，博士【关键词】下颌角整形；手术人路；麻醉方式；下颌角截骨术；下颌角磨削术doi：10．3969／j．issn．1673-7040．2014．06．001东方女性以“卵圆”形面容为关，如果下颌角过于肥大，则形成“方形”脸或“梯形”脸，缺乏女性的魅力。亚洲人种中，下颌角肥大以骨性

2、肥大为主，下颌角整形术在颌面部整形中已成为一种常规手术。但是仍然存在诸多问题和争议。笔者现对下颌角整形手术中几个常规问题，进行如下探讨。l麻醉方式的选择为力求美观，下颌角整形术现已基本采用口内切口实施手术。术中由于手术野在气道入口，异物、分泌物和血液有误入气道的危险；同时手术剥离面广，截骨面及肌肉断面易出血，手术视野范围小，不易止血⋯。早期一般采用加适量肾上腺素的0．5％利多卡因局部浸润麻醉手术区，口内局部神经阻滞下牙槽神经、颏神经及舌神经，经皮局部浸润麻醉下颌骨骨膜下需要截骨及磨削区。采取术区局部麻醉，在手术过程中，求美者可以与医师配合

3、，便于医师在术中观察求关者情况。但是在局部麻醉下，求美者意识清醒，磨骨的强烈噪音会造成求美者的恐惧。如果手术时间相对较长，求美者有时因不能耐受手术而导致去骨或磨削不足，进而造成双侧下颌角不对称、下颌角弧线不自然等J。为了保证手术的顺利进行以及术中、术后的安全，麻醉方式的选择显得尤为重要。考虑到求关者头部位置多变动和麻醉医师远距离操作常给气道管理带来不利，笔者认为，气管插管全身麻醉是最安全的麻醉方式。经鼻插管较经口腔插管而言，不影响手术操作，且容易固定。2术前检查的选择笔者认为，在下颌角整形术前，除了常规的面部体格检查，CT三维重建技术已广

4、泛应用于临床。通过三维成像，可以清晰地观察到下颌骨每一细节部位的影像，定点精确，可多方向、多角度观察，且无重叠影像，测量值精确，并可做内部测量j。还可以通过调节不同的CT值窗口，对软组织和骨组织进行观察，进而对求关者进行个体化手术，设计采用最佳治疗方案，确定手术入路，开放方式，降低了下颌骨整形术中的风险。术前可通过切割技术和模拟手术，对双侧下颌骨进行测量对比，以避免术后出现双侧下颌角区不对称，避免损伤局部血管和神经【4。同时笔者认为，下颌骨的x线片检查仍不可缺少。下颌骨曲面全景x线片(pano—ramicphotographyofmand

5、ible)可以检查下颌角的肥大及外翻程度；拍摄头颅侧位x线片，可以确定下颌角的角度以及下齿槽神经管与下颌角的距离；拍摄头颅双侧位x线片，可以确定下颌角的角度以及下齿槽神经管与下颌角、下颌缘的距离。这对于避免损伤局部血管、神经及下颌角的完美塑形至关重要。3D打印技术首先应用于机械工程领域，目前在医学领域也得到了广泛应用，尤其是在术前手术设计和假体制作方面。通过计算机模拟及3D打印实体模型，可进行各种术前正颌截骨术和骨移动模拟，使术后效果达到美观和功能兼顾，节省了手术及术后恢复时间，且术中操作更准确，显著减少了术后并发症的发生。3关于手术入路

6、的选择关于手术入路，一直存在着口内与口外入路两种方式，近年来还有一些学者采用口内、外联合入路。过去十年的800余篇论文中，有95％的病例是经口内入路完成的L9j。自1951年JMConverse提出口内入路以来，口内入路至今仍然是改脸形的主流术式。笔者认为，口内切口可以充分显露手术涉及的骨骼(下颌体、下颌角及下颌升支)、咬肌和颊脂垫，方便进行下颌角截骨，下颌外板劈除，咬肌内层切除及颊脂垫摘除等，·322·2014年6月第25卷第6期ChinJAesthPlastSurg，Jun2Ql4V0．堑．可使多个手术在同一个切口完成。同时，1：7内

7、入路手术难度大，需要熟练的手术技巧。而口外切口手术操作难度较小，但容易损伤面神经下颌缘支，处理咬肌和颊脂垫难度较大，术后瘢痕不被求美者所接受⋯。同时，笔者认为，随着内窥镜技术的推广，有学者将内窥镜技术联合应用于口内入路，这在一定程度上弥补了单纯口内入路所致的视野受限问题，具有一定的优势，但该术式需要特殊器械的协助，使用受限。因此，笔者认为，在提高现有口内入路术式安全性的同时，改进及探索新的术式值得提倡。4关于下颌角截骨术现今常用的下颌角截骨方式，包括弧形截骨术、双直线或多直线截骨术、钻凿法截骨术、下颌骨外板截骨术以及多种方法联合的复合截骨

8、术。这些截骨方式具有其各自的优缺点及适应证川。但在实际操作q-，笔者认为，由于口内切口视野狭窄，手术位置较深，弧形截骨的操作要求较高。因此在下颌角截骨的处理中，应采用直角钻孔法截除下颌骨升支和