儿童咳嗽的诊治进展

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1、儿童咳嗽的诊治进展1要点提示概述儿童咳嗽诊治研究大事记咳嗽与咳嗽反射慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽急性咳嗽的恰当治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗2概述----儿童咳嗽诊治研究3咳嗽诊治研究的大事记1977发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平4咳嗽诊治研究的大事记1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHES

2、T1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大,英国,美国美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS),加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性5咳嗽诊治研究的大事记2005年11月第10届APSR年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程中华结核和呼吸杂志

3、.2005;28(11):738-442006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义6咳嗽----儿科门诊最常见的症状咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上1.陆权.中国实用儿科杂

4、志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.7重视儿科慢性咳嗽的诊治背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生8咳嗽和咳嗽反射9咳嗽反射咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜传入神经舌咽神经、迷走神经咳嗽中枢

5、延髓孤束核附近，呈弥散性分布传出神经脊神经：第3～5颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）效应器官气道平滑肌、呼气肌、膈肌10咳嗽感受器快速适应刺激感受器机械感受器分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢化学感受器对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽11有效咳嗽的性质始于深吸气随之呼气

6、，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼气肌收缩，声门开放这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100～300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流12有效咳嗽的性质胸内压可达＋40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85％，足可将气管内异物/粘液排出产生胸内能量1－25焦耳13咳嗽的有利影响防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功

7、能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等14咳嗽的有害影响胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛面颈部小静脉出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁肺部感染扩散和出血灶活动15慢性咳嗽定义和常见病因16急性呼吸道感染---咳嗽---慢性咳嗽Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加Shann计算1个健康儿

8、每年可发生5～8次呼吸道感染，每次历时7～9日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”MunyardP,BushA