【肝性脑病】课件

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1、肝性脑病肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）过去称作肝性昏迷(hepaticcoma)是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常、昏迷轻微肝性脑病病因大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起。也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段；较少见的病因有妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染。病理生理基础肝细胞功能衰竭门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流【发病机制】氨中毒学说假性神经递质与氨基酸不平衡学说γ一氨基丁酸／苯二氮卓(

2、GABA/BZ)复合体学说氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用星型细胞功能异常学说其他学说一、氨中毒学说氨中毒学说血氨NH3肠道肾骨骼肌NH4+肾脏胃肠道尿素肝脏鸟氨酸循环谷氨酸、谷氨酰胺经肺部少量呼出【形成和代谢】氨对中枢神经系统的毒性作用主要是干扰脑内的能量代谢；血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰大脑的三羧酸循环；氨与ɑ-酮戊二酸形成谷氨酸，后者被星形细胞摄取并合成谷氨酰胺，而该过程消耗线粒体上的ɑ-酮戊二酸及ATP。而ɑ-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要产物，它的减少可导致脑细胞能量供应不足。抑制丙酮酸脱氢酶活性（兴奋性递质）（导致细胞肿胀）脑代谢所需

3、能量不足消耗大量能量及谷氨酸氨的内毒性作用－－干扰脑的能量代谢氨中毒的诱因上消化道出血低钾性碱中毒排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻等高蛋白饮食便秘低血容量及缺氧感染催眠镇静药、麻醉药二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说神经递质兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸等抑制性神经递质：只在脑内形成食物中的芳香氨基酸经肠菌作用后转变为酪氨和苯乙胺，后二者正常时被肝脏分解清除；而肝功能衰竭时，此二者进入脑组织经ᵦ羟化酶作用形成ᵦ羟酪氨、苯乙醇胺，即假性神经递质，其结构与正常兴奋性递质相似，可被脑细胞摄取但不能传递神经冲动，从而导致兴奋冲动传导障碍，大脑皮层抑制，

4、出现意识障碍和昏迷。肝硬化失代偿期患者血浆芳香族氨基酸增多、支链氨基酸减少。正常情况下，支链氨基酸在胰岛素作用下进入骨骼肌代谢；肝硬化时胰岛素灭活障碍，支链氨基酸大量进入骨骼肌代谢；导致支链氨基酸/芳香族氨基酸比率由3～3.5：1降低至1：1或更低，即氨基酸不平衡。而正常情况下，两种氨基酸相互竞争进入血脑屏障；肝硬化时氨基酸代谢不平衡，芳香族氨基酸进入血脑屏障大大增多，形成假神经递质。三、γ一氨基丁酸／苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说γ一氨基丁酸（GABA）为重要的抑制性神经递质，肝功能衰竭时绕过肝脏直接进入体循环，并透过血脑屏障与大脑突触后神经细胞膜上的GABA受体结合

5、。GABA受体与苯二氮卓（BZ）受体、巴比妥（BARB）受体紧密相连，形成GABA/BZ复合体，调节氯离子通道；该复合体激活，氯离子大量内流，导致神经细胞过度极化，突触后电位及神经传导被抑制。肝衰竭患者脑组织中的GABA/BZ受体明显增加；且该受体也是其他很多镇静药物的作用点，故肝昏迷患者对镇静药物极为敏感。四氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用甲基硫醇是蛋氨酸经肠道细菌代谢后的产物，甲基硫醇与其衍生物二甲基亚砜可导致意识模糊、定向力障碍、昏迷等；故肝硬化患者进食蛋氨酸后易出现肝性脑病；肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气体。短链脂肪酸是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱

6、导实验性肝性脑病。氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统有协同毒素作用。五、星形细胞功能异常学说脑中的谷氨酰胺循环正常情况下突触前神经末梢释放的谷氨酸迅速被周围的星形细胞摄取并在谷氨酰胺合成酶的作用下形成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循环至神经元内释放具有活性的谷氨酸。即～谷氨酸为脑内重要的兴奋性神经递质。而肝功能失代偿者星形细胞肥大、功能受损，谷氨酰胺合成酶活性下降，使脑内清除氨的能力下降，也使神经元内具活性的谷氨酸形成减少。六、其他学说锰离子肝脏排泄锰离子功能下降，致锰离子在苍白球内沉积，进而影响多种神经递质功能。5-羟色胺肝性脑病患者5-羟色胺降解增加，而5-羟色胺为重要的大脑皮质唤

7、醒反应递质。内源性阿片系统肝性脑病患者血ᵦ-内啡肽浓度增高，影响患者神志。病理急性期:脑水肿慢性期：大脑、小脑灰质、皮质下组织的原浆性星形细胞肥大增多；甚至大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部片状坏死等临床表现一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常如欣快、激动或抑郁寡言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，吐词不清缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图轻度变化或正常。二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒，定向力丧失，理解力、计算力下降；行为失常。存在扑翼样震颤及运动失调。脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）昏睡但能唤醒