浅谈危重症的快速识别

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1、浅谈急危重症诊疗中应注意的问题承德市急救中心程瑞年急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别对低年资医师，更感困难。根据我们的体会，急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。而来诊断进貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此我们提出“潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征。一、危重病情判断每个急诊医师

2、对所面对的每个病人，必须要有三个判断：①即死的还是非即死的；②致死的还是非致死的；③器质性的还是功能性的，如果是即死的病人，就不能慢吞吞地问病史，而应立即给氧，输液等以抢救生命为主的措施，否则就可能发生纠纷。诊治病情的关系（见图一）。图示危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断。如为轻病症病人，则先确诊后再给治疗。如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压力为O/O、瞳孔不等在表示危重。如下表现为病情危重。危重治疗重症中度轻症危重治疗重症中度轻症诊断图一诊断、治疗与病情关系危重病情的指征如下：一、昏迷或意识障碍昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重

3、。而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状，谵妄庆意识到病情危重。其他有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞等。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然

4、端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力情气胸。我们曾遇到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位，呼吸困难，心动过速，误当心衰。2、呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急的病是上气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。3、最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最

5、终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。4、诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液，我们曾遇1例渗出——缩窄性心包炎。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）处理有原则的区别，心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。5、肺炎事并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。1996年我科有1例肺炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸困难，最后死于ARDS。6

6、、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和及干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。7、其他如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎。三、休克征其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚

7、之，可谓MＯF表现之一，治疗相当困难，我们遇到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎、宫外孕继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜炎应引起重视。四、血液病危象我们设定的标准是，血红蛋白＜30g/L：白细胞＜1.0×109L或＞100×109L；血小板1０.0×109L。血红蛋白＜30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以一般血红蛋白＜５０g/L应积极输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞＜1.0×109极易合并败血症，急性白血病白细胞总数＞100×109L，因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血

8、，慢性白血病不会发生；单纯血小板数＜10.0×109L，无明显皮夫粘膜出血倾向，一般不会发生颅