如何写好病历课件

《如何写好病历课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、如何书写好病历山西中医学院附属医院一、病历的意义1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.(病历的意义)5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.二、病历书写的基本规则住院病历由实习医师或试用期医务人员24h内完成，由上级医师72h内审阅、修改并签名；入院记录由具有医师资格证的医务人员24h内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师8h内完成；门诊、急诊病历即时完成；危重症患者病历抢救后6h内

2、据实补记。(告知患者和家属的重要事项要有所记录)程兆忠/王琛1、必须具备三性真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征完整性：各资料按序收集2、统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例审阅并签名（住院医师、主治、高职）48h内修改完成每页修改3处以上——重写3、按时按质完成新入院患者：24h内完成“入院记录”，尽可能在次日晨主治查房前完成急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”，抢救结束后6h内完成

3、抢救记录大批伤病员：特殊情况下，由科主任酌情规定完成时间3、按时按质完成24h内完成：入院记录、出院记录、死亡记录、接班记录、手术记录等。即刻完成：6h内完成：8h内完成：三、病历书写的基本要求1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。2.病人叙述的疾病名称，须加双引号。3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如“牙流血”,“肚痛”等字眼。4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24小时内完成。5.重症患者纪录时间具体到几时几分，如15:3

4、6。6.一张纸修改的字达到10个以上，或修改3处以上须重抄。(病历书写的基本要求)7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等。8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等。9.然后按主诉、现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“初步诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称（中西医），在右下方签全名。(病历书写的基本要求)注意事项：使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写，患者所述病名加“”，2位以上数字用阿拉伯数字，使用规范汉字。写明确切日期和时间：2011-

5、05-2715:30注明过敏药物。每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整。内容客观、真实、准确、完整。书写及时、认真、清楚、通顺。使用篮黑墨水、碳素墨水。错字按要求更改。患者胸痛、咳嗽胸闷严格执行医疗文书书写规范病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺患者有权复印病历中的各项客观资料关于知情同意书的签字适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种手术、医学美容、临床试验等最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构负责人代签(最好有代理或授权委托书

6、)医师签全名同意书留存病历四、病历的种类一住院病案（一）住院病历（二）住院记录（三）首次病程记录（四）病程记录（五）其它医学资料二门诊病案（一）初诊记录（二）复诊记录住院病案一、住院病历（病案）主要内容住院病案首页入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料、病理资料等……入院记录……住院医师、进修医师入院病历……实习医师、无处方权医师入院病历≠入院记录入院24h后死亡：完成入院记录……死亡讨论等入院24h内死亡：完成24h内死

7、亡记录各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点入院24h内出院：完成24h内出入院记录二、入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。一般情况主诉现病史既往史个人史，婚育史、月经史，家族史中医望

8、、闻、切诊体格检查（专科检查）辅助检查初步诊断签名（一）主诉的确定与正确书写1、主诉的确定要求：描写患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应详细为小时或分钟）。注意：反映疾病特征，重点突出、简明扼要,主诉导致第一诊断！不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出。（一）主诉的确