教学讲稿结核性脑膜炎

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1、结核性脑膜炎tuberculousmeningitis新乡医学院第一临床学院儿科学教研室杨达胜教授结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）目标要求:一、了解小儿结核性脑膜炎的发病机理和病理。二、掌握结核性脑膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断。三、掌握结核性脑膜炎的治疗。发病机制血行播散：主要途径。致敏前期菌血症（preallergicbactermia）时，中枢神经系统形成隐伏病灶的溃破。病理结核性渗出病变颅底最为明显：易累及面神经、动眼神经、外展神经渗出物阻塞脑脊液循环通路致脑积水病久侵犯脑血管、脑实质出现偏瘫临床

2、表现：起病形式多数为缓慢起病。临床经过分为三期。早期（前驱期）：1～2W中期（脑膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W临床表现：早期无特异症状。主要表现为小儿性格改变；可有不同程度的结核中毒症状和腹泻、便秘、呕吐；年长儿可诉头痛，婴幼儿无缘无故打头。小婴儿起病较重，此期可缺如/很短。临床表现：中期颅压增高：头痛，喷射性呕吐，视乳头水肿；甚至惊厥，意识障碍。脑膜刺激征：Nuchalrigidity（颈项强直）Kernig&Brudzinskisigns（+）婴幼儿不典型，前囟隆起，颅缝裂开，肌张力增高。颅神经征：面神经－额纹消

3、失，不能皱眉，不能闭眼，鼻唇沟变浅，口角偏斜，不能鼓腮。动眼神经－眼睑下垂，眼外斜视，眼球运动障碍，患侧瞳孔散大(75/100)，对光反射消失，可有复视，实力模糊。外展神经－眼内斜视，可有面部感觉障碍。脑实质受损征：单瘫，偏瘫等。眼底检查脉络膜粟粒结节。两颅：increasedintracraniaipressure颅内压增高Cranialnerveinjury颅神经受累两脑：MeningesIrritationSigns脑膜刺激征Cetebro-ParenchymaDamage脑实质受累一脊髓：SpinalCordDamage脊

4、髓受累临床表现：晚期症状进行性加重。意识障碍进一步加重；频繁惊厥，极度消瘦；病情进行性加重，意识不清→昏迷→脑疝→呼衰→死亡。Unresponsiveness/无反应Opisthotonos/角弓反张Decerebraterigidity/（去大脑强直）Papilledema/视神经乳头水肿临床表现：不典型起病形式急性起病，以惊厥为首发症状，进展快以舞蹈样多动症起病突然偏瘫起病结核瘤者类似肿瘤表现颅外病变极其严重，掩盖脑膜炎症状抗痨治疗过程中发生：结脑顿挫型诊断：病史及临床表现详细询问病史：结核病接触史；卡介苗接种史（检查接种瘢痕

5、）；既往结核病史；近期传染病史(如麻疹、百日咳等)。临床表现：性情改变，不明原因呕吐、头痛、顽固性便秘伴结核中毒症状。眼底检查脉络膜粟粒样结核结节。诊断：脑脊液常规检查压力：增高。外观：无色透明或毛玻璃状。白细胞：50-500×106/L，分类淋巴细胞为主。糖和氯化物同时降低是结核性脑膜炎的典型改变。蛋白：增高。1.0-3.0g/L。静置24小时后，蜘蛛网状薄膜形成，易查找出TB。抗酸染色结核菌(+)是诊断金标准。诊断：脑脊液其他检查结核抗原检测：ELISA双抗体夹心法检测结核菌抗原，是敏感、快速辅助诊断方法之一。抗结核抗体检测A

6、DA测定：大于9U/L。结核菌素试验细菌培养PCR诊断：其他检查X线检查：85%胸片阳性脑CT和MRI诊断：早期诊断5要点结核病接触史早期结脑症状和体征PPD试验胸片脑脊液检查、胃液找菌最可靠的诊断依据是脑脊液TB(＋)。鉴别诊断化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌脑膜炎：起病较结脑更慢。往往有应用免疫抑制剂病史或机体免疫功能低下。颅内压增高极为明显，头痛剧烈。常有视乳头水肿。墨汁染色多次查找隐球菌(+)。脑肿瘤：结核瘤和其他占位肿瘤的鉴别的鉴别；髓母细胞瘤的脑转移。几种常见脑膜炎的脑脊液改变Pressure(Kpa)Appearanc

7、eWBC(×106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正常新生儿0.29~0.78儿童0.69~1.96清亮小婴儿0~10儿童0~5新生儿0.2儿童0.2~0.4婴儿3.9~4.9儿童2.8~4.5婴儿110~122儿童117~127化脑混浊脓样数百~数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十~数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常~数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑高混/微混数十~数百单核为主增高减低降低结脑：抗结核治疗抗结核治疗的原则：早期、联合、

8、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗分两个阶段：强化治疗阶段：巩固治疗阶段：治疗：强化治疗强化治疗：3～4个月异烟肼：15～25mg/㎏·d（≤0.3/d），1/2量静滴，1/2量口服。好转后全量口服。利福平：10～15mg/㎏·d（≤0.45/d），