辨太阳病脉证并治第四节太阳病变证课件

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1、第四节　太阳病变证一、辨治纲要（一）变证治则16、太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。觀其脉證:四诊合参。包括现代的理、化检测。知犯何逆：病本在哪？变化趋势？需要结合现代医学。隨證治之:辨别病症，采用适当的方药，包括煎煮药物的注意事项、服药时间、禁忌、精神抚慰等等。(二）辨寒热真假11、病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。已分析过，要能举例分析。120、太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數者

2、，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。误治后脾胃受伤，胃阳虚燥。122、病人脉數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脉乃數也。數為客熱，不能消穀，以胃中虛冷，故吐也。汗后胃寒吐逆之假热证。120、122条两条条文可能是后人的注释之辞。（三）辨虚证实证70、發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調胃承氣湯。实，指阳明腑实，当泻下，与调胃承气汤。本条叙述较简，实际应用时要注意调胃承气汤的适应证，如蒸蒸发热，谵语等

3、。60、下之後，復發汗，必振寒，脉微細。所以然者，以內外俱虛故也。脉微细：微，阳虚；细，阴不足。阴阳两虚之证。75、未持脉時，病人手叉自冒心。師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。聋，也可见于虚证。四、辨汗下先后90、本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。汗下先后宜慎重，这点在《伤寒论》尤其强调。《伤寒论》中许多条文涉及汗、下、吐后的变证。当然《伤寒论》中的方子并非仅用于误治后的辨治。56、傷寒，不大便六七日

4、，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。从小便是否清澈来判断热病入里，尤其是病人多天尚没有大便的时候，更有意义。头痛＋有热＋不大便六七日，很容易让人误判为阳明病。举例说用桂枝汤，如果腹胀不大便明显，可以合厚朴七物汤；如果有明显的麻黄汤证当然也可以用麻黄汤的。（五）辨标本缓急91、傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。92、病發熱，頭痛，脉反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。92条具有辨证意义，前半段

5、是太阳病，但脉沉，用解表方法不能缓解；后半段是即使出现身体疼痛，仍然可以先治其里，用四逆汤。二、证候分类（一）热证1．栀子豉汤类证（1）栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证76、發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。77、發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）78、傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。76→→→77→→→78全身：虚烦　　　　　烦热　　

6、　身热不去局部：心中懊憹　　　胸中窒　　心中结痛说明病情越来越重，明显热化，由气分入血分。病机：热郁胸膈。主症：虚烦不得眠，甚至反复颠倒，心中懊憹，或见胸中窒，心中结痛。治法：清宣郁热。主方：栀子豉汤。栀子清热，擅清三焦之火热。另外，解毒、退黄也可。豆豉，和胃，尤其是热病后期合适。需要绵裹，不然，焦锅底。梔子豉湯方梔子十四箇（擘）香豉四合（綿裹）上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。得吐者，止后服：意多见。可能是本方药较苦，病人不适应而呕吐，这时对于病初愈者来说，则要止后服

7、。若少气者：指身体困倦，懒言，宜健脾和胃，栀子豉汤加甘草（脾胃病多用甘草）。不用黄芪、人参之峻补品。梔子甘草豉湯方梔子十四箇（擘）甘草二兩（炙）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。若呕者，宜加生姜，和胃降逆止呕。梔子生薑豉湯方梔子十四箇（擘）生薑五兩（切）香豉四合（綿裹）上三味，以水四升，先煮梔子、生薑取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。1、栀子对于黄疸性肝炎及各种化学物质造成的肝损害均有较好的治疗作用。2、栀子水煎液对

8、中枢神经系统表现为镇静催眠、降温和镇痛作用，作用强烈，持续时间长。郑汉臣　药物植物学与生药学　人民卫生出版社P4042004年1月（2）栀子厚朴汤证79、傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。梔子十四箇（擘）厚朴四兩（炙，去皮）枳實四枚（