教学讲稿神经眼科学

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1、视神经及视路疾病通知由于本人出差，下周二上午3，4节课改在本周四下午3，4节上，教室安排另行通知。视神经病和视路病一、视神经病解剖生理视神经解剖：由视网膜神经节细胞的轴索组成，从视乳头到视交叉可分4段：眼内、眶内、管内、颅内视神经解剖视神经：中枢神经延伸而来有三层鞘膜（富含感觉神经纤维）硬脑膜、蛛网膜、软脑膜硬膜下腔、蛛网膜下腔视神经生理特点血管网丰富：易发生炎症中毒视网膜中央血管由视神经进入眼内，容易引起血管的回流障碍：视乳头、视网膜水肿易受眼压影响：视乳头凹陷和萎缩视神经病症状与体征症状：视力下降、眼前暗影、色

2、觉异常、眼球转动痛等。体征：视盘充血、水肿、苍白，瞳孔反射异常等。视神经病常用检查视力、视野、色觉、视觉诱发电位（VEP）、视网膜电图（ERG）、眼底荧光血管造影（FFA）、CT、磁共振（MRI）及X线检查。视神经疾病视神经炎视乳头水肿缺血性视神经病变视神经萎缩视神经肿瘤视神经炎能够阻碍视神经传导功能，引起视功能一系列改变的视神经病变，如炎症、退变及脱髓鞘疾病等。病因：⒈局部炎症：葡萄膜炎、视网膜炎眼眶感染、扁桃体炎副鼻窦炎⒉全身疾病：多发性硬化、脑脊髓炎结核、梅毒、麻疹⒊中毒：烟、酒精、奎宁、铅等视神经炎病

3、变部位分：球内段的视乳头炎球后段的球后视神经炎轴性视神经炎视神经周围基质炎横贯性视神经炎视乳头炎的临床表现⒈视力：急剧下降，严重者可无光感⒉眼球运动疼痛：部分患者可出现⒊瞳孔：瞳孔散大、瞳孔对光反应异常⒋眼底检查：视乳头充血、轻度隆起，边界模糊、视网膜水肿5.视野：中心暗点或向心性缩窄视盘边界模糊，水肿，静脉充盈扩张，视网膜见小出血点FFA球后视神经炎分类:⒈轴性视神经炎：中轴受累(乳头黄斑束)⒉视神经周围基质炎：神经鞘和周围神经⒊横贯性视神经炎：整个横断面受累病因：同视乳头炎急性：多与炎症、中毒有关慢性：VitB

4、缺乏、妊娠、糖尿病等球后视神经炎的临床表现⒈视力：显著下降⒉眼痛：牵引痛、眶深部痛⒊瞳孔：中度散大、对光反射异常⒋眼底：改变不大，后期视神经萎缩⒌视野：中心暗点、哑铃状暗点、扇形缺损视神经炎的鉴别诊断屈光不正缺血性视神经病变遗传性视神经病变黄斑病变中毒性视神经病变压迫性视神经病变癔病及诈盲视神经炎的治疗⒈针对病因⒉糖皮质类固醇⒊维生素⒋血管扩张剂皮质类固醇激素治疗急性视神经炎的综合评价皮质类固醇治疗急性视神经炎的历史1966年Rawsonetal.ACTH治疗1年1974年Bowdenetal.ACTH治疗1977

5、年Gouldetal.球后氟羟强的松龙6月70年代至90年代初口服强的松的方法90年代后期大剂量静脉注射甲基强的松龙皮质类固醇治疗急性视神经炎的临床试验临床试验方法时间病例方法1.德国80~86年48名患者试验组1中心对照组2.美国1988年457名患者静脉甲强龙15个中心口服强的松对照组3.日本.1991年70名患者试验组30个中心对照组临床试验方法检查指标随访时间1.德国视力、Aulhor闪辉试验、一年视野、VEP2.美国视力、对比敏感度、五年视野、色觉3.日本视力、对比敏感度、视野、色觉、CFF一年临床试验视

6、功能结果德国美国日本视力试验组早期恢复快，1年后差别无意义视野同上对比敏感度同上（美、日）色觉同上（美、日）CFF同上（日）VEP的潜伏期同上（德）Aulhor闪辉试验同上（德）临床试验其它结果1.激素治疗副作用：美国日本失眠、轻度情绪改变差异有意义胃部不适、颜面潮红高血糖、便密、腹泻、体重增加唑疮、高血脂、精神障碍、胰腺炎头痛和发热、评价：美国：短期大剂量皮质类固醇激素治疗相对安全日本：试验组中副作用的发生率比预期的高临床试验其它结果2.视神经炎复发率：美国：6~24月后：口服强的松组（27%）---------

7、---高静脉甲基强的松龙组、对照组---无差异。（13%）（15%）五年后：（28%）MS中＝2倍非MS中临床试验其它结果3.治疗后多发性硬化的发生率：美国:(1)治疗6~24月后：静脉甲基强的松龙组------发生率较低（14%），口服组（24%），对（20%）(2)五年后：三组------发生率差异没有统计学意义。日本：发生率比美国低。核磁共振成像（MRI）检查：1997年KapoorRetal66例MRI诊断分两组:较长视神经损害组、较短视神经损害组随机双盲进行甲基强的松龙静脉治疗（1g/d，连用3天）和静脉

8、生理盐水治疗6月后再进行一次MRI检查结果：发现不论较短的或较长的视神经损害，皮质类固醇激素对最终的视力恢复没有帮助。建议：MRI可用于监测治疗后视力恢复速度和程度，尤其是监测治疗是否能阻止较短视神经损害向较长视神经损害发展的疗效。核磁共振成像（MRI）检查：美国：建议用MRI检查作为应用皮质类固醇治疗的依据，认为MRI检查对神经炎的诊断不是必须的。日本：认