门诊就诊和住院患者的身份识别制度.doc

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1、.门诊就诊和住院患者的身份识别制度（一）目的保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。（二）标准1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1）当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本、给病人进行其他任治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。专业资料.（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由

2、接诊的医护人员临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让病人回答，然后将病人的回答与手息进行核对。(3)放射科、检验科等辅助科室允使用流水号或住院号、姓名等其他符合要求的作为病人标本的识别码，但科必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。(4)在病人的血袋、药袋和标本的

3、标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对（5）在给病人治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通（1）在工作只能需执行口头医嘱或医嘱、接到各类的紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后大声复述一遍口头医嘱的全部容、各类检查紧急的口头报告容，对确认无误。专业资料.（2）医院允在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情

4、况下，在医师不能立即到达又需要立即处理时可以使用医嘱，其他情况不准口头医嘱或医嘱。原则上尽量减少使用医嘱，患者出现病情变化，下级医生请示上级医生后，上级医生在中下达的医嘱要由值班医生或管床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要在病程记录中记录相关容。（3）口头或医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录容大声复述给下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明确示意，经确认无误后护士执行。在特别紧急且人手紧的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用

5、药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱容。口头或医嘱要在病人抢救完成后六小时在电脑系统补录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确认，并存入病历中保存。专业资料.（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培训。检验危急值得报告可以通过LIS系统自动控制，并提

6、醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的容大声复述一遍给报告人听，要得到对的确认。记录的容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、接听时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示报告，并在病程

7、记录中记载。（7）在急诊病人入院前与接收科室进行沟通时，需将收治病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机能）以及病区问的其他相关信息等告知病区，病区接人员要有书面记录并大声复述给打的人员，要得到对的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的沟通要按《医疗工作沟通记录管理规程》进行记录。3、消除手术错误专业资料.（1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术案和手术部位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核对。（2）手术前核对①为了避免手术病人和手术

8、部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的容，一致确认手术病人、手术案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室，手术需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且功能正常。②在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、巡回护士一起根据《手术护理记录》中“手术前核