胸膜疾病胸腔积液课件

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1、第二篇呼吸系统疾病第十一章胸膜疾病第一节胸腔积液胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大的变化，胸腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）。胸膜腔示意图1胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2胸水循环旧机制过去

2、认为胸水的交换完全取代于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，在脏层胸膜薄的动物（兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压力高；而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压力低，受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过→胸膜腔，脏层胸膜以相同的压力将胸水回吸收。胸水循环的旧机制壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（肋间动脉）（肺动脉）静水压305腔内负压胶体渗透压348胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循

3、环的新机制上世纪80年代后因发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜的间皮细胞间存在着淋巴管微孔，脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成了共识。胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管因为压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收,机体的任何间质腔与此相似。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔

4、影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计壁层胸膜的流体静水压约为30cmH2O，胸腔内压约-5cmH2O,其流体静水压差等于30-(-5)=35cmH2O,故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白质,其胶渗压约为5cmH2O,产生的胶渗压梯度为34-5=29cmH2O,因而流体静水压与胶渗压的梯度为35-29=6cmH2O.故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零,故胸水主要由

5、壁层淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的滤过率大于下部,吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜.壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液胸膜毛细血管通透性增加------渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液损伤------血胸、

6、脓胸、乳糜胸病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)胸膜毛细血管内静水压增高充血性心衰缩窄性心包炎血容量增加漏出液上腔静脉或奇静脉受阻胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（SLE、类风关）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、胸膜间皮瘤）肺梗死膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症肝硬化肾病综合症急性肾小球肾炎粘液性水肿漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常渗出液损伤主动脉瘤破

7、裂食管破裂胸导管破裂血胸、脓胸、乳糜胸医源性药物、放射治疗；消化内镜检查和治疗；支气管动脉栓塞术；卵巢过度刺激综合症；液体负荷过大；冠脉搭桥手术;骨髓移植；中心静脉置管穿破；腹膜透析等临床表现一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别呼吸困难最常见可伴胸痛和咳嗽，与下列因素有关：⑴胸廓顺应性下降；⑵患侧膈肌受压，纵隔移位：⑶肺容量下降刺激神经反射有关。因病因不同症状有差异。结核性胸膜炎症状

8、特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状类肺炎性胸腔积液症状特点为渗出液,积液量不多;常伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热等。心衰所致胸腔积液症状特点：为漏出液，合并有心功能不全的表现肝脓肿可伴有右侧胸腔积液为反应性胸膜炎,也可为脓胸,多有发热和肝区疼痛症状与积液量有关，积液＜0.3～0.5L